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nä 02/2020
aktualisiert am: 14.01.2020

 

  Klinik und Praxis

Nichts weniger als eine Systemerkrankung

Paradigmenwechsel bei der Klassifikation der Psoriasis: Die Schuppenflechte ist eine Systemerkrankung, die Haut, Augen, Gefäße und Fettgewebe betrifft. Neben der Dermatologie sind viele andere Fachgebiete involviert.


 


Psoriasis: Bereits der Name, der sich aus dem griechischen Wort "Psora" ("Krätze" oder "Schorf") ableitet, beschreibt die enorme Belastung durch die Stigmatisierung der Betroffenen. Wohl keine andere Erkrankung unterliegt aktuell einem solchen Paradigmenwechsel wie die Psoriasis vulgaris - von der gelegentlich extremen, immer jedoch aufgrund der Chronizität, der Sichtbarkeit, der subjektiven Belastungen erheblich beeinträchtigenden Hauterkrankung mit oft unbefriedigenden Behandlungsergebnissen hin zur Systemerkrankung mit völlig neuen, vielfach hervorragend wirksamen therapeutischen Optionen.

Psoriasis - Schuppenflechte - betrifft als genetisch determinierte, entzündliche Systemerkrankung circa zwei bis drei Prozent der Bevölkerung. Die tatsächliche Zahl dürfte wesentlich höher sein, da die Erkrankung unterdiagnostiziert ist; zum Beispiel werden im Rahmen von Hautkrebsscreening-Untersuchungen oft diskrete, wenngleich typische Zeichen einer Psoriasis gesehen, die den Patientinnen und Patienten nicht bekannt war.

Pathogenese der Psoriasis


Die Pathogenese der Psoriasis ist nicht vollständig geklärt. Makrophagen und dendritische Zellen schütten TNF-a aus, ein proinflammatorisches Zytokin, das T-Zellen aktiviert. Dendritische Zellen im System und der Haut besitzen bestimmte Rezeptoren, die Gefahren erkennen können, wie den "Toll-like receptor 4": Wird er angeregt, aktiviert er "seine" dendritische Zelle, sie produziert Interleukin-23, es folgt verstärkte Migration und Aktivierung von T-Helferzellen vom Typ Th17, diese produzieren Interleukin-17, ein proinflammatorisches Interleukin, das wiederum die Aktivierung und Proliferation von Keratinozyten stimuliert - eine Kaskade von Reaktionen, der Psoriasis-Herd entsteht. Der TLR4 erkennt bestimmte bakterielle Komponenten, aber offenbar auch gesättigte freie Fettsäuren - in einer Studie war der Serumlevel dieser Fettsäuren der einzige mit dem PASI (Psoriasis Area Severity Index), einem gängigen Ermittlungsverfahren des Schweregrads, korrelierende Wert. Weitere Nahrungsbestandteile sowie ein alteriertes Darm-Mikrobiom und vieles andere mehr sollen eine Rolle spielen.
Manifestationsformen der Psoriasis

Psoriasis bildet scharf begrenzte rote, meist runde silbrig glänzend schuppende Plaques besonders an Ellenbogen, Knien, dem behaarten Kopf, retroaurikulär, oft der gesamten Haut aus.

- Die chronisch stationäre (sic!) Plaque-Psoriasis wird von der exanthematischen Form unterschieden, bei der es relativ rasch zum Auftreten zahlreicher roter diskret schuppender Flecke meist im Bereich des Stammes kommt. Die "Psoriasis-Phänomene" erhärten die Diagnose: Mit dem Holzspatel wird zunächst sanft geschabt - es ergibt sich ein Bild wie von Kerzenwachs, dann wird intensiver gerieben - der ganze Herd lässt sich ablösen, das Phänomen des "letzten Häutchens", danach bilden sich kleine diskrete Bluttropfen, der "blutige Tau".

- Extremvariante ist die Psoriasis-Erythrodermie ("Rothaut") - die gesamte Haut ist maximal entzündet, es bestehen systemische Krankheitszeichen, Hypothermie et cetera, die Patienten sind gegebenenfalls vital bedroht.

- Die Psoriasis inversa manifestiert sich in Axillen, inguinal und perigenital, an Vulva, Glans penis, inframammär, in weiteren Körperfalten.

- Die Psoriasis pustulosa scheint ein eigenes Krankheitsbild darzustellen. Es kommt zu sterilen Pusteln palmoplantar, Rötung, Schuppung, auch Rhagaden, im Extremfall zu einer Generalisation im Bereich der gesamten Haut. Diese Variante weist andere genetische Muster auf und lässt sich mit typischerweise für Psoriasis gut wirksamen Medikamenten wie insbesondere Biologicals kaum beeinflussen.

Die Erkrankung kann in jedem Alter ohne Geschlechtsunterschied mit zwei Altersgipfeln zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr (circa 70 Prozent der Fälle; meist mit Histokompatibilitätsantigenen HLA-Cw 6 und anderen mehr verbunden) und dem 50. und 60. Lebensjahr auftreten. Die Erstmanifestation bei jüngeren Patienten geschieht oft in Form der exanthematischen oder Psoriasis guttata (lat.: Gutta = Tropfen). Sie wird vielfach getriggert durch Streptokokkeninfektionen oder Medikamente wie zum Beispiel ß-Blocker. Diese Form bildet sich oftmals zurück, wenn sich ein Infekt-Herd wie die Tonsillen oder ein Medikament als Auslösefaktor erkennen und eliminieren lässt.

Zur Objektivierung des Schweregrades der Psoriasis nützen verschiedene Methoden, vorrangig der PASI (Psoriasis Area Severity Index), der Fläche, Rötung, Induration und Schuppung mit einem Punkte-Score erfasst (siehe Internet, diverse Bestimmungshilfen). Der BSA (Body Surface Area) misst nur die befallene Hautfläche, der DLQI (Dermatologischer Lebensqualitäts-Index) wird über Fragebogen ermittelt. Sowohl PASI als auch BSA versagen allerdings bei Psoriasis nur der "sensitiven Gebiete" wie beispielsweise inguinal und perigenital/genital, an Händen, Gesicht, Kopf. Hier können stärkste subjektive Beschwerden, gegebenenfalls Arbeitsunfähigkeit entstehen, die bei Kalkulation allein der betroffenen Flächen nicht erfasst werden.

Circa 40 Prozent der Patienten mit sichtbaren Morphen beschreiben einen erheblichen Einfluss der Erkrankung auf ihr Arbeitsleben. Die Diagnose kann zum Beispiel eine Verbeamtung verhindern, da vorzeitige Dienstunfähigkeit droht. Die Krankheitslast ist enorm. Denn unter Umständen besteht eine lebenslange Therapieerfordernis (Arztbesuche, Bestrahlungen, spezialisierte stationäre Einrichtungen) und Medikamentenzuzahlungen sind zu leisten. Außerdem besteht ein gesteigerter Aufwand für Kleidung und selbst zu tragende Hautpflegeprodukte. Die dermatologischen Behandlungskosten einer Psoriasis lagen 2015 bei rund 5.000 Euro im Jahr, wobei nur 30 Prozent der infrage kommenden Patienten auch systemisch behandelt wurden.

Psoriasis-Arthritis


10 bis 30 Prozent der Patienten entwickeln überdies eine Rheumafaktor-negative Psoriasis-Arthritis, ein sehr heterogenes Erscheinungsbild (60 Prozent Polyarthritis, 32 Prozent asymmetrische Oligoarthritis). Die Gelenkschmerzen treten üblicherweise in Ruhe und verstärkt nachts auf, es besteht Morgensteifigkeit. Typisch ist die schmerzhafte Entzündung der Ansatzstellen von Sehnen, Bändern, Faszien - die Enthesitis. Nagel-Psoriasis ("ölfleck" oft an Handnägeln, "Tüpfel": eine fein gepunzte Nagelplatte) scheint bei Psoriasis-Arthritis häufiger anzutreffen - eine Enthesitis der distalen Fingergelenke wurde für die Beeinträchtigung der Nagelneubildung verantwortlich gemacht. Bei Psoriasis und insbesondere Psoriasis-Arthritis können die Augen betroffen sein, es kommt zu Uveitis, Keratitis, Blepharitis, Konjunktivitis und anderen Erkrankungen mehr.

Psoriasis - das ist die neue große Herausforderung für die Dermatologie und viele weitere Fachgebiete - ist eine Systemerkrankung! Sie betrifft Haut, Augen, Gefäße, das Fettgewebe. Adipositas, Dyslipidaemie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, metabolisches Syndrom, nicht-alkoholische Steatohepatitis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn) sind neben der Arthritis wesentliche mit der Psoriasis assoziierte Komorbiditäten. Alkoholabusus und vorrangig Nikotinabusus haben sich als ausgeprägte Triggerfaktoren herausgestellt. Dazu zählen auch bakterielle, insbesondere Streptokokken-Foci meist im HNO- und Zahnbereich.

Das "Metabolische Syndrom" mit Insulinresistenz, übergewicht, Bluthochdruck, Blutfetterhöhung, Diabetes geht gegebenenfalls mit koronarer Herzkrankheit einher. Besonders jüngere Patienten mit ausgeprägter Psoriasis haben durch vaskuläre Entzündung ein deutlich erhöhtes Herzinfarktrisiko. Sowohl milde als auch schwere Psoriasis sind ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall. Deutlich häufiger wird bei Psoriasis-Patienten eine chronische Peridontitis diagnostiziert. Betroffene leiden häufig unter Depressionen, Ängstlichkeit, Selbstunsicherheit besonders in jüngeren Lebensaltern. Die Suizidalität (Selbstmordgedanken, versuchte und komplettierte Suizide) ist signifikant gesteigert. Die allgemeine Belastung durch eine chronische Psoriasis übersteigt die anderer chronischer systemischer Erkrankungen.

Konsequenzen für Diagnose und Therapie


Diese aktuellen Erkenntnisse bedingen einen völlig neuen Therapie-Algorithmus: Zunächst muss das gesamte Krankheitsbild erfasst werden, also Haut-Manifestationen und mögliche System-Beteiligungen. Sollte sich eine System-Beteiligung ergeben, muss auch systemisch therapiert werden. Ist ei­ne System-Beteiligung nicht ersichtlich, bestimmt das Ausmaß der Hautveränderungen die Therapie: Bei einem PASI < 10 spricht man abgesehen von prädominant "sensitiven Arealen" von einer leichten Psoriasis. Meist reicht eine Lokaltherapie mit lokalen Steroiden, Betamethason, Prednicarbat, an Händen oder Füßen Clobetasol, Betamethason als Kombinationspräparat mit Vit.-D3-Analoga (zum Beispiel Calcipotriol). Bei eintretendem Effekt sollten die Steroide ersetzt werden durch Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus; nach Leitlinie empfohlen, für die Indikation nicht zugelassen).

Bei einem BSA oder PASI > 10 sprechen wir bereits von einer mittelschweren bis schweren Psoriasis. Hier muss eine Systembeteiligung intensiv ausgeschlossen werden, da dies direkte Auswirkungen auf die Therapie hat. Ohne extrakutane Manifestation nutzen UV-Bestrahlungen in verschiedenen Varianten, oral Acitretin (Retinoid), Fumarsäureester (gel. nebenwirkungsreich, Jahrestherapiekosten circa 3.500 Euro), systemisch antiinflammatorisch wirksam Methotrexat (unter anderem nur bei abgeschlossenem Kinderwunsch), Ciclosporin mit dem bekannten Risikoprofil (circa 5.900 Euro/Jahr).

Therapie mit Biologicals


Vielfach kommt es hier jedoch zu einem entscheidenden Dilemma: Dermatologinnen und Dermatologen sind in Anbetracht der begrenzten Ressourcen des Gesundheitswesens und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gehalten, zunächst diese Therapievarianten zu initiieren, obgleich neue, in die bekannten Wege der Pathogenese direkt eingreifende, wesentlich erfolgreichere systemische Therapeutika zur Verfügung stehen: Biologicals. TNF-a-Inhibitoren (Etaner­cept, (-mab = Monoclonal antibodies) Adalimumab, Infliximab, Certolizumab, Golimumab), IL-17-Inhibitoren (Secukinumab, Ixkizumab, Brodalumab), IL-23 Inhibitoren (Ustekinumab, Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab, Mirikizumab) und der Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast haben je unterschiedliche Auswirkungen auf die Haut und beispielsweise auch auf Arthritis. Zu beachten sind ferner verschiedene Risikoprofile und Ausschlüsse, auch die Therapieerfolge differieren. Für zwei TNF-a-Inhibitoren stehen Generi­ka zur Verfügung. Hier ist ein Wechsel ohne Wirkverlust oder Gefährdung für die Patienten möglich. Diese Präparate sind ebenso wie Secukinumab als First-Line-Therapie zugelassen, aber stets ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Biolo­gicals bedingen Kosten von 15.000 bis 30.000 Euro pro Jahr!

Risikofaktoren Adipositas und Nikotin


Gefäßentzündungen begleiten die Psoriasis. Es besteht eine Korrelation des klinischen Schweregrads mit dem Ausmaß von Gefäßentzündungen und damit Risiken wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Neue Untersuchungen zeigen eine Rückbildung koronarer Arteriosklerose durch Biological-Therapie! Von einer Systembeteiligung ist daher in der Mehrzahl der Fälle bei einem ausgeprägten Psoriasis-Befund auszugehen. Umfangreiche klinische Untersuchungen sind daher für jeden Patienten, jede Patientin mit einem BSA oder PASI > 10 obligat und in Bezug auf die Prognose, die statistisch eingeschränkte Lebenserwartung von Psoriasis-Patienten ist der Einsatz einer Systemtherapie mit modernen Präparaten den älteren und konservativen Therapieansätzen zweifellos überlegen. Vor Einsatz der intensiven Therapie müssen zusammengefasst intensiv Komorbiditäten erfasst werden und in erster Linie die bekannten Risikofaktoren wie Adipositas und Nikotinabusus nachhaltig behandelt werden. In Studien konnte durch eine intensive Gewichtsreduktion und absolute Nikotinkarenz eine überragende Verbesserung erzielt werden. Patientinnen und Patienten müssen über diese Faktoren aufgeklärt werden. Denn es besteht eine beständige Diskussion darüber, ob non-adhärente Patientinnen und Patienten intensive und teure Therapien erhalten sollten.

Wer erhält was wann? Die große, auch medizinethische Herausforderung für die Beteiligten. Prognostisch wird es dazu kommen, dass Psoriasis in der größeren Zahl der Fälle systemisch behandelt werden muss, wobei berichtet wurde, dass die Herstellungskosten der Präparate mit deren Verkaufspreisen in keiner rationalen Relation stehen. Hier sind Kostenträger und Gesundheitspolitik gefragt. Die für die Dermatologinnen und Dermatologen unselige Triage ist auf Dauer unzumutbar sowohl für Patienten als auch für Ärzte.

Psoriasis involviert viele Fachgebiete


Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse erfordern ein radikales Umdenken zunächst in der Dermatologie - von der Lokaltherapie zur umfangreichen Abklärung systemischer Komorbiditäten. Damit verbunden ist eine wesentlich intensivere Inanspruchnahme durch die Erkrankten sowie Therapiekosten (und Regressrisiken!) in für die Dermatologie vorher völlig unvorstellbaren Dimensionen. Aber auch in vielen anderen Fachgebieten wie der Allgemeinmedizin, der Inneren Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Rheumatologie, Orthopädie, Ophthalmologie, HNO-Heilkunde, Zahnmedizin manifestieren sich Komorbiditäten bei Psoriasis. Daher sollte jedes involvierte Fachgebiet bei Erkennung eines möglicherweise mit einer Psoriasis assoziierten Krankheitsbilds entsprechend beraten und gegebenenfalls seinerseits die erweiterte Abklärung des gesamten Krankheitskomplexes initiieren.

"Der Name der Krankheit ist, im übertragenen Sinn, Erniedrigung." Der amerikanische Schriftsteller John Updike beschreibt in seinem "Tagebuch eines Aussätzigen" ("From the Journal of a Leper") anschaulich den "Krieg" mit seiner Psoriasis: Dies sollte zur großen Erleichterung für Patientinnen, Patienten, Ärztinnen und Ärzte in sehr vielen Fällen Geschichte sein!

Verfasser/in:
Dr. med. Wolfgang Lensing
Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie-Umweltmedizin




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Literatur beim Verfasser. Die Leitlinien finden Sie unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-001.html


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