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nä 10/2019
aktualisiert am: 15.10.2019

 

  Impfprävention

Unterstützung durch die Psychologie des Impfens

„Impfhindernissen begegnen“, aber ohne Impfpflicht: Neben der Arbeit der Ständigen Impfkommission behandelte die Tagung in Hannover die Rolle von Lieferengpässen und Impfmüdigkeit sowie den Part der Krankenkassen


 



Abb. 1


 

Deutliche Impflücken bei Kleinkindern und Jugendlichen offenbart der Anfang August veröffentlichte Barmer-Arzneimittelreport 2019. Im Jahr 2017 ist etwa laut Professor Dr. med. Daniel Grandt, Mitautor der Studie, bei Kindern im einschulungsfähigen Alter bei keiner der 13 wichtigsten Infektionskrankheiten ein Durchimpfungsgrad von 90 Prozent erreicht worden. Die vom Robert Koch-Institut (RKI) im Mai veröffentlichte Impfquote bei Masernimpfungen liegt zwar mit 92,8 Prozent etwas höher, reicht aber ebenfalls nicht an die bundesweit angestrebte Quote von 95 Prozent heran. Gesundheitsexperten gehen bisher davon aus, dass bei einer Durchimpfungsrate von 95 Prozent Erkrankungen wie Masern teilweise ausgerottet werden können.

Großes Risiko für Masernausbrüche durch Impflücken unter jungen Erwachsenen


Dieses Ziel wird derzeit aber weder in Deutschland erreicht, wo es zum Beispiel in diesem Jahr einen Masernausbruch auch in Niedersachsen gab, noch in vielen anderen Ländern weltweit. Hierzulande sieht das RKI vor allem ein Problem bei der entscheidenden zweiten Masernimpfung, die viele Kinder nicht erhalten. Neben diesen Kindern existiert allerdings noch eine zweite bedeutende Risikogruppe für größere Masernausbrüche: Es handelt sich um die nach 1970 geborenen Erwachsenen, die eventuell gar keine oder nur eine einzige Masernimpfung im Kindesalter erhalten haben. Sie sollten - so rät RKI-Präsident Professor Dr. med. vet. Lothar Wieler - zumindest ihren Impfstatus überprüfen lassen, denn bei den aktuellen Masernfällen hierzulande seien fast die Hälfte der Erkrankten junge Erwachsene: "Das weist auf die großen Impflücken in diesen Altersgruppen hin."

Konstruktive Strategien und sinnvolle Maßnahmen für den Umgang mit Impflücken standen jetzt im Fokus der Tagung "Impfhindernissen begegnen", die von der Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V. Ende August in Hannover organisiert wurde. Dabei wurden die Rahmenbedingungen des Impfgeschehens auf Möglichkeiten der positiven Einflussnahme abgeklopft. "Trotz der großen Erfolgsgeschichte von Impfungen gibt es noch immer Verbesserungsmöglichkeiten. Es lohnt sich, diese auszuschöpfen", umriss Dr. med. Matthias Pulz, Präsident des Niedersächsischen Landesgesundheitsamts (NLGA) und Moderator der Tagung, den Anlass für die Veranstaltung.

Die Standardvorgehensweise der Ständigen Impfkommission


Zunächst stellte Dr. med. Thomas Harder vom RKI in Berlin in seinem Vortrag die 2011 etablierte "Standardvorgehensweise der Ständigen Impfkommission (STIKO)" vor: Anhand des damals vereinheitlichten Verfahrens werden Impfempfehlungen auf der Basis systematischer übersichtsarbeiten mit dem Anspruch einer Evidenzbasierten Medizin (EbM) erarbeitet. Wesentlichen Anteil an der Bewertung von Wirksamkeit und Sicherheit einer Impfung habe dabei die GRADE-Methodik, berichtete der Referent. Bei GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) handelt es sich Harder zufolge um eine transparente Vorgehensweise zur Evidenzbewertung, die seit der Jahrtausendwende von der GRADE working group entwickelt wurde und inzwischen von vielen Organisationen - darunter die Weltgesundheitsorganisation WHO - verwendet wird.

"Wichtig ist die Transparenz, dass nicht der Eindruck entsteht, die STIKO lobt einen Impfstoff hoch", betonte Harder während seines Vortrags und verdeutlichte das aktuelle STIKO-Standardverfahren an mehreren Beispielen wie etwa der Impfung gegen Herpes zoster: Anfang September 2017 entschied sich die Kommission dagegen, die Anwendung des im Mai 2006 zugelassenen Lebendimpfstoffs (Zostavax) als Standardimpfung zur Verhütung von Herpes zoster zu empfehlen. "Der Grund war eine nur mäßige und im höheren Alter stark nachlassende Effektivität", berichtete Harder. Das hat sich mit der Zulassung des Herpes zoster-subunit-Totimpfstoffs Shingrix durch die European Medicines Agency (EMA) im März 2018 geändert: Dieser erhielt nun eine Empfehlung, denn er kann "bei Personen ab 50 Jahre Herpes zoster (HZ) und postherpetische Neuralgie (PHN) effektiv verhindern", heißt es im Ende 2018 veröffentlichten Epidemiologischen Bulletin (Nr. 50) des RKI, "die Wirksamkeit über alle Altersgruppen ab 50 Jahre liegt bei 92 Prozent zum Schutz vor HZ und bei 82 Prozent zum Schutz vor PHN."

Wenn dann also ein Impfstoff zugelassen ist, von der STIKO empfohlen wird und das Go des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat, kommen die Krankenkassen ins Spiel, die von da an die Kosten für die Impfungen übernehmen: über die Rolle der Krankenkassen sprach auf der Tagung in Hannover Claudia Schaa. Die Unternehmensbereichsleiterin Arzneimittelmanagement der AOK Niedersachsen schilderte unter anderem die Erfolgsstory der Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV). Nachdem die STIKO im Juni 2018 empfohlen hatte, auch Jungen zwischen 9 und 14 Jahren gegen HPV impfen zu lassen, entschied der G-BA im September des vorigen Jahres, die Impfung in die Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) aufzunehmen. Anhand einer Grafik verdeutlichte Schaa das beeindruckende Resultat dieser Beschlüsse: Auf mehr als 4 Millionen Euro beliefen sich die Aufwendungen seitens der AOK Niedersachsen Ende des Jahres 2018 für die Einzelverordnungen. Da verwundert es nicht, dass inzwischen die HPV-Impfung ebenso wie die FSME-Impfung und die Impfung gegen Herpes zoster zum Sprechstundenbedarf der AOK Niedersachsen zählt.

Die Erfolgsstory der Impfung gegen Humane Papillomviren (HPV)


Dr. med. Jörg Berling, stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen, begrüßte den eklatanten Anstieg der HPV-Impfungen und verwies auf den großen Erfolg in Australien, wo einer Studie zufolge die Hoffnung besteht, den durch die Viren verursachten Gebärmutterhalskrebs bis zum Jahr 2028 auf weniger als vier Fälle pro 100.000 Frauen jährlich zu reduzieren: "Deshalb sollte man bei dieser ersten Impfung gegen Krebs gar nicht von den Kosten reden", sagte Berling

Aber nicht nur das für Impfwillige bisweilen umständlichere Besorgen eines Impfstoffs in der Apotheke kann ein Hemmnis für die Schutzimpfung darstellen, da waren sich Referenten und Teilnehmer der Veranstaltung einig: "Lieferengpässe sind ein großes Hindernis", kündigte NLGA-Präsident Pulz den Vortrag von Dr. med. María Miranda-García vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) an - dem in Langen ansässigen Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel. "Voraussetzung für den Impferfolg ist ein sicherer Produktionsprozess und die rechtzeitige Verfügbarkeit des Produkts", pflichtete die Referentin Pulz bei. In ihrem Referat erläuterte Miranda-García zunächst die Aspekte, die bei Herstellung und Vertrieb der Impfstoffe eine Rolle spielen - wie etwa die Einhaltung der Kühlkette. Anschließend ging sie auf die Lieferengpässe bei den Human-Impfstoffen ein, die seit Oktober 2015 auf der Webseite des PEI veröffentlicht werden, und deren vielfältige Ursachen: Die Gründe reichen von einer begrenzten Produktionskapazität über ökonomische Faktoren, die zum Einstellen der Produktion führen können, bis hin zu einem aufgetretenen Mehrbedarf, zum Beispiel bei der Änderung von Impfempfehlungen.

Lieferengpässe des Impfstoffs als ernst zu nehmendes Impfhindernis


Vor allem ein Lieferengpass, der in diesem Sommer hierzulande für Schlagzeilen gesorgt hat, beschäftigte auch viele Tagungsteilnehmer: Miranda-García berichtete von den Bereitstellungsproblemen bei dem Herpes zoster-Impfstoff Shingrix, die das PEI in die Kategorie 3 einordne. In dieser höchsten Kategorie stünden keine "gleichwertigen, alternativen Produkte" zur Verfügung. Und der Engpass dauert immer noch an. Wurde in der Zwischenzeit angekündigt, dass der Human-Impfstoff nun lieferbar sei, so stand er Ende September bereits wieder auf der PEI-Liste. "Wir freuen uns, dass wir gegen Herpes zoster impfen dürfen. Bisher mussten wir unsere Patienten vertrösten. Aber nun, wo die Kosten übernommen werden, fehlt der Impfstoff", beschrieb Marion Charlotte Renneberg, Vizepräsidentin der Ärztekammer Niedersachsen und niedergelassene Allgemeinmedizinerin, das unbefriedigende Szenario.

Strategien gegen Impfmüdigkeit


Von Chancen und Gefahren einer argumentativen Auseinandersetzung mit Impfgegnern handelte der Vortrag von Dorothee Heinemeier M.Sc. Die Doktorandin widmet sich am Psychology and Infectious Disease Lab der Universität Erfurt dem Thema Gesundheitskommunikation. Um das Phänomen der "Impfmüdigkeit" im Detail zu analysieren, stellte die Referentin zunächst die vom Team der Psychologin Professorin Dr. phil. Cornelia Betsch in Erfurt entwickelte 5C-Skala vor, der zufolge fünf psychologische Faktoren eine zentrale Rolle bei Impfentscheidungen spielen:
- Beim Aspekt der Confidence (Vertrauen) steht das Vertrauen in die Sicherheit und Effektivität von Impfungen im Mittelpunkt.
- Complacency (Risikowahrnehmung) steht für ein als gering wahrgenommenes Krankheitsrisiko, das dazu führt, dass Impfungen aufgrund eines passiven Verhaltens versäumt werden.
- Bei Constraints (praktische Barrieren) handelt es sich um Alltags-Hürden wie Stress, Zeitnot und Aufwand, die dem Impfen im Weg stehen.
- Im Falle der Collective Responsibility (Verantwortungsgefühl für die Gemeinschaft) geht es um die Frage, wie groß die prosoziale Motivation ist: Ist man bereit, sich impfen zu lassen, um andere Menschen zu schützen, die sich nicht impfen lassen können?
- Im Punkt Calculation (Ausmaß der Informationssuche) spielt das Informationsbedürfnis eine zentrale Rolle und die subjektive Bewertung von Nutzen und Risiken.

Wie lässt sich Vertrauen in Impfungen aufbauen?


Anschließend erläuterte Heinemeier, wie sich etwa Vertrauen in Impfungen aufbauen ließe - zum Beispiel, indem die Ärztin oder der Arzt die erste Impferfahrung einer frischgebackenen Mutter mit ihrem Kind möglichst positiv gestalte. Aber auch diverse Argumentationshilfen gab die Wissenschaftlerin ihren Zuhörern mit an die Hand: Das Statement, Impfungen seien unnatürlich und daher ungesund, mit dem Argument dahinter, der natürliche Schutz sei besser für die Kinder, könne man auf der logischen Ebene überführen, veranschaulichte die Referentin. Es ließe sich etwa einwenden, dass nicht alles Künstliche schlecht sei, wofür eine Hüftprothese ein gutes Beispiel sei.

Generell sei es aber keine gute Idee, sich unvorbereitet auf eine öffentliche Diskussion mit Impfgegnern einzulassen: "Die schlechte Nachricht ist, dass die unbedachte Korrektur von Falschwissen oder das reine Präsentieren von wissenschaftlichen Fakten in solchen Debatten einen Schaden anrichten kann", sagte Heinemeier: "Wenden Sie sich stattdessen an die impfbereiten Zuschauer im Publikum und zeigen auf, mit welchen Techniken Impfgegner ihre Falschinformationen plausibel machen."

Als effektiv habe es sich ferner erwiesen, Folgeerkrankungen zu kommunizieren, so die Forscherin. Im Rahmen einer Studie wurden Teilnehmer darüber informiert, dass sowohl eine Lungenentzündung als auch eine Grippe zu einer Sepsis führen können. Außerdem erfuhren die Probanden, dass die Gefahr einer Sepsis am höchsten sei, wenn beide Infektionen gleichzeitig aufträten - und dass der effektivste Schutz dagegen eine Grippe- und eine Pneumokokkenimpfung sei. Erste Ergebnisse hätten gezeigt, dass die Impfbereitschaft der Teilnehmer nach diesen Informationen gestiegen sei, berichtete Heinemeier.

Weitere praktische Empfehlungen gab die Wissenschaftlerin den anwesenden Ärztinnen und Ärzten am Ende ihres Vortrags mit auf den Weg: Sie riet zum Beispiel, Impferinnerungen mit konkreten Terminen zu versenden.

Gegner einer Impfpflicht


Einen "Erfahrungsbericht aus einer Arztpraxis" steuerte schließlich Dr. med. Thomas Buck, Facharzt für Kinderheilkunde, Jugendmedizin und Allergologie sowie Mitglied im Vorstand der Ärztekammer Niedersachsen, bei. Wie einige andere Teilnehmer dieser Tagung auch outete sich der Kinderarzt als Gegner einer staatlich verordneten Impfpflicht. Dr. med. Katharina Hüppe vom Landesverband Niedersachsen der Ärztinnen und Ärzte im öffentlichen Gesundheitsdienst e.V. und Leiterin des Gesundheitsamts des Landkreises Hildesheim stimmte zum Beispiel zu: "Wir wollen mit den Menschen auf vertrauensvoller Basis zusammenarbeiten. Dem steht entgegen, wenn Gesundheitsämter Maßnahmen zur Durchsetzung der Impfpflicht umsetzen sollen." NLGA-Präsident Pulz ergänzte: "Wir brauchen keine Impfpflicht, wenn wir etwa die Psychologie des Impfens, wie sie in Erfurt erforscht wird, stärker berücksichtigen und dadurch zu besseren Quoten kommen."

Verfahren, also, auf die auch Buck setzt. Er versuche, die Patienten zu überzeugen und spreche sie nach einem Blick in den Impfausweis oder die Patientenakte direkt an: "Da fehlen ja ein paar Impfungen bei Ihrem Kind." Als Kinder­pneumologe zog er für seine Ausführungen in erster Linie das Beispiel der Pertussis-Impfung heran. Drei Todesfälle habe es 2016 in Deutschland durch Keuchhusten gegeben. Deswegen frage er zum Beispiel die Großmütter, wenn sie mit der Tochter und dem frischgeborenen Enkelkind in die Praxis kämen, ob sie denn gegen Pertussis geimpft seien. Zum Schutz von Neugeborenen sollten enge Kontaktpersonen eines Säuglings geimpft sein - ebenso wie das Personal in Arztpraxen, Krankenhäusern und Kindergärten. Nach Bucks Einschätzung ist die Krankheit gar nicht so selten: "Vieles, was mir als Asthma vorgestellt wird, ist ein Keuchhusten." Um die Impflücken - vor allem auch unter den Jugendlichen - zu schließen, hat er in der Vergangenheit versucht, den Anstieg der Pertussis-Fälle öffentlich zu machen. Das könnte durchaus zu mehr Impfungen führen: Vermutlich als Folge der Pressearbeit während des Masernausbruchs in Hildesheim wurden im ersten Quartal 2019 in Hildesheim und Hannover jeweils mehr als 1200 Impfdosen gegen Masern zusätzlich verabreicht. Das sei ein Anstieg um 86 beziehungsweise 21 Prozent, freute sich Hüppe. Und das noch vor Einführung der Impfpflicht.

Verfasser/in:
Inge Wünnenberg
Redakteurin niedersächsisches ärzteblatt




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