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nä 08/2019
aktualisiert am: 15.08.2019

 

  Fortbildung

Die Ausbreitung tropischer Krankheiten

Update Reisemedizin bei den Langeooger Fortbildungswochen 2019: Tropische Insekten werden zunehmend heimisch in Europa / Immer wieder neue Ebola-Ausbrüche / Leichter Anstieg bei den Malariafällen weltweit


 

Die Reisemedizin erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Um jedoch auf dem aktuellen fachlichen Stand zu bleiben, ist eine kontinuierliche Fortbildung nicht nur sinnvoll, sondern geradezu zwingend von Nöten. Der Fortbildungskurs Reisemedizin im Rahmen der Woche der Praktischen Medizin auf Langeoog lieferte auch in diesem Jahr das nötige Update.

Tropische Mücken zunehmend auf dem europäischen Kontinent heimisch


Das Fach Tropenmedizin und speziell die Reisemedizin gewinnt im Hinblick auf eine zunehmende Migrationsbewegung in unserer Gesellschaft und vor dem Hintergrund einer zunehmenden Erderwärmung immer mehr an Bedeutung. Sind einige Erreger bis vor einigen Jahren streng auf tropische beziehungsweise subtropische Gebiete beschränkt gewesen, werden allgemeinmedizinisch tätige Ärztinnen und Ärzte immer mehr mit Begriffen wie Chikungunya oder auch Dengue-Fieber konfrontiert. Dieses ist sicherlich der sogenannten Vektorenexpansion nach Europa geschuldet, also der Tatsache, dass ursprünglich auf die Tropenregionen beschränkte Mückenarten mittlerweile zum Beispiel schon in der italienischen Emiglia Romagna im Bereich der Po-Ebene [1] heimisch geworden sind. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass beispielsweise die Bilharziose vermutlich durch afrikanische Migranten nach Europa eingeschleppt wurde, wie Untersuchungen eines Ausbruchs auf Korsika zeigen [2]. Aufgrund der in Deutschland vorhandenen gesundheitsökonomischen Ressourcen werden sich die Probleme hier eher geringer manifestieren als in den Ressourcen-limitierten Ländern der Tropen.

Eine weitere Kernkompetenz der Reisemedizin ist das Impfen. Gerade im Hinblick auf die aktuell gesundheitspolitisch geführten Diskussionen sind sowohl Fachkenntnisse über neueste Impfschemata etwa bei Tollwut oder Gelbfieber [3] als auch über neue Impfstoffe notwendig. In der Reisemedizin muss hierbei auch auf die Besonderheiten bei Risikogruppen, also Immunsupprimierte oder polymorbide Reisende, eingegangen werden.

Die zunehmende Reisetätigkeit der in Deutschland lebenden Bevölkerung erhöht das Risiko, multiresistente Erreger zu importieren. Zum Beispiel besteht bei Reiserückkehrern aus Südostasien die Gefahr, dass sie multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN) mit zurückbringen. Das hat eine unmittelbare Relevanz sowohl für den kurativen Ansatz als auch hinsichtlich der Screening-Untersuchungen in der allgemeinmedizinischen Praxis.

Noch nachhaltig geprägt von dem größten Ebola Ausbruch 2014/2015 in Westafrika wurden während der Langeooger Fortbildungswoche Vorträge über ein Ausbruchszenario in Liberia und über Methoden des Schutzes und der Prävention (Barrier Nursing) aufgezeigt und diskutiert. In diesem Zusammenhang wurden hoch kontagiöse viral-hämorrhagische Fiebererkrankungen wie Ebola, Lassa oder Krim-Kongo und deren spezifische Eigenschaften besprochen.

Zum Bereich Reisemedizin zählt ferner das mögliche Auftreten einer Höhenkrankheit bei einer geplanten Kiliman­dscharo-Besteigung, die Wahrscheinlichkeit eines Gifttierunfalls beim Baden in Thailand oder das Risiko eines Schlangenbisses in Australien verbunden mit praktischen Tipps und Hinweisen. Die Bereiche Flugmedizin und Schifffahrtsmedizin runden diesen Teil ab.

Reisemedizin für Arbeitnehmer


Für Arbeitnehmer, die zu einem Arbeitseinsatz in tropische und subtropische Regionen aufbrechen, schreibt der sogenannte Berufsgenossenschaftliche Grundsatz G35 arbeitsmedizinische Untersuchungen vor. Dazu gehört eine Vorsorgeuntersuchung zur Feststellung der Tropentauglichkeit wie auch eine Nachuntersuchung nach der Rückkehr. Für die Arbeitnehmer geht es zum Beispiel darum, welche gesundheitsrelevanten Rechte sie bei einer Auslandstätigkeit - vielleicht beim Straßenbau in Afrika - haben. Dabei geht es auch um die Frage, welche Vorsorgemaßnahmen ihnen vom Arbeitgeber angeboten werden müssen [4].

Nach Angaben des Bundesumweltamts ereigneten sich zehn der fünfzehn wärmsten Jahre seit Beginn der Aufzeichnungen 1880 in Deutschland während des 21. Jahrhunderts. Mit dem Klimawandel ist die Gefahr des Einschleppens klassischer tropischer Infektionskrankheiten drastisch gestiegen, sei es durch bessere Lebensbedingungen für Vektoren oder für Reservoirtiere. In der Tat hat die Asiatische Tigermücke (Aedes albopictus) inzwischen nicht nur in Südeuropa, sondern auch in mehreren Regionen Deutschlands (Freiburg, Heidelberg und Jena) erfolgreich überwintern können. Damit steigt zukünftig hierzulande die Gefahr entsprechender autochthoner viraler Infektionen, wie zum Beispiel Dengue- und Chikungunya-Fieber oder auch der Zikavirus-Infektion. In den meisten Fällen verlaufen die Infektionen durch diese drei Virusarten asymptomatisch, gelegentlich kann es jedoch auch zu Hautausschlägen mit Fieber und starker Schmerzsymptomatik kommen.

Tropische Infektionskrankheiten drohen auch in Deutschland


Nachdem es in den vergangenen Jahren innerhalb Europas immer wieder zu größeren Ausbrüchen des West-Nil-Fiebers vor allem in Norditalien, Ungarn, Rumänien und den Balkanstaaten gekommen ist, wurde voriges Jahr das verantwortliche Virus erstmals auch in Vögeln im Osten und Südosten Deutschlands nachgewiesen. Zugvögel haben das West-Nil-Virus ursprünglich aus Afrika nach Europa eingeschleppt und hier - wahrscheinlich durch Stiche der hiesigen Hausmückenpopulation (Culex pipiens) - an die heimische Vogelwelt als Reservoir weitergetragen. Es ist nur noch eine Frage der Zeit, bis über die ersten Fälle erkrankter Pferde und Menschen berichtet werden wird. Das West-Nil-Fieber verläuft meistens ebenfalls ohne Symptome. Selten kommt es zur Enzephalitis mit Fieber.

Aber auch innerhalb Deutschlands hat die Änderung der klimatischen Verhältnisse bereits zu einer Ausweitung bisheriger Endemiegebiete für bestimmte Infektionskrankheiten geführt: So ist seit diesem Jahr zum Beispiel der Landkreis Emsland als Risikogebiet der FSME (TBE) ausgewiesen. Hier sind es jedoch Zecken, die das FSME-Virus als Vektoren übertragen und durch wärmer werdende Winter schon früh im Jahr ihre Aktivitäten entfalten. Angesichts neuer gesundheitlicher Risiken ist vor allem den hausärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen geraten, sich über die durch diese Erreger verursachten Krankheitsbilder gut zu informieren.

Ebola-Ausbrüche in Afrika


Aus der Gruppe der hämorrhagischen Viren (Ebola, Marburg, Lassa, Krim Kongo et cetera) ist in den vergangenen Jahren vornehmlich ein Erreger, nämlich das Ebolavirus in den Blick der öffentlichkeit getreten. Das Ebolavirus gehört zur Gruppe der Filoviren, ist ein behülltes einsträngiges RNA-Virus, welches nach einer Inkubationszeit von bis zu 21 Tagen mit einem grippeähnlichen Krankheitsbild beginnt und je nach klinischer Manifestation mit starken hämorrhagischen Symptomen - zum Beispiel blutigen Diarrhöen und/oder Hämatemesis - einhergehen kann. Typisch ist die hohe nosokomiale Infektiösität auf dem Boden einer entsprechend hohen Kontagiösität.

Seit dem erstmalig dokumentierten Ausbruch von 1976 in Kikwit/Zaire gab es zahlreiche eher lokal begrenzte Ausbrüche vornehmlich in den Ländern Zentralafrikas (Demokratische Republik Kongo, COD, vormals Zaire, sowie Gabun) und in Ostafrika (Uganda). Zwischen 2013 und 2015 wurde in Westafrika, in den Ländern Guinea, Sierra Leone und Liberia mit mehr als 28.000 Erkrankten, von denen über 11.000 starben, der derzeit größte Ebola-Ausbruch verzeichnet.

Aktueller Ebola-Ausbruch in der Demokratischen Republik Kongo


Aktuell zählt der gegenwärtige Ebola-Ausbruch in der Provinz Ituri (COD) mit bereits mehr als 2.400 bestätigten und wahrscheinlichen Fällen laut Zahlen des Robert Koch-Instituts (RKI) zu den zahlenmäßig größeren Epidemien. Für die Demokratische Republik Kongo ist dies bereits der zehnte diagnostizierte Ebola-Ausbruch. Im Frühsommer 2018 trat die Krankheit bereits in der Provinz Équateur im Nordwesten des Landes auf, die Epidemie wurde jedoch am 24. Juli 2018 für beendet erklärt. PCR-Analysen der jeweiligen Ausbruchstämme ergaben, dass es sich hierbei um voneinander unabhängige Ausbrüche gehandelt hat.

Mitte Juni 2019 wurden auch in Uganda, an der Grenze zu COD, drei Ebola-Fälle bestätigt; die Betroffenen waren gemeinsam aus der Demokratischen Republik Kongo nach Uganda gereist. Folgefälle sind glücklicherweise nicht aufgetreten.

In der Zwei-Millionenstadt Goma am Kivu-See, die auch als Grenzstadt zum benachbarten Ruanda gilt und eine rege Handelsregion darstellt, wurde Mitte Juli der erste an Ebola infizierte Patient entdeckt, sodass hier die berechtige Sorge für ein übergreifen auch auf weitere ostafrikanische Länder besteht. Aus diesem Grund haben sich die Nachbarländer Ruanda, Uganda und Südsudan intensiv auf eine mögliche Ausbreitung des Ausbruchs vorbereitet, so wird medizinisches Personal zum Beispiel geimpft. Seit dem westafrikanischen Ebola-Ausbruch von 2014/15 wurde intensiv an Impfstoffen geforscht, letztendlich mit beachtlichem Erfolg. In den Provinzen Nord-Kivu und Ituri wurden bislang mehr als 150.000 Menschen mit dem immer noch als experimentell eingestuften Impfstoff rVSV ZEBOV geimpft. Die Impf-Effektivität wird in diesem Ausbruch auf mehr als 97 Prozent geschätzt.

Experten des nationalen Gesundheitsministeriums, der Weltgesundheitsorganisation WHO, von Ärzte ohne Grenzen (MSF) und weitere internationale Partner sind vor Ort, um den Ausbruch einzudämmen. Auch aus Deutschland kommt gezielt Hilfe. Im Rahmen des EFFO-Projekts (Efficace par la Formation) schult das RKI Ärzte und Pflegekräfte in Ruanda im Umgang mit (potenziellen) Ebola-Fällen. EFFO ist Teil des Global Health Protection Programme (GHPP) des Bundesministeriums für Gesundheit.

Was hilft effektiv gegen Malaria?


In den vergangenen 20 Jahren konnte die Zahl der Malariafälle weltweit deutlich gesenkt werden, die Zahl der Todesfälle wurde ungefähr halbiert. Einige Länder wurden inzwischen von der WHO als malariafrei zertifiziert: 2016 Sri Lanka und Kirgisistan, 2018 Usbekistan und Paraguay und 2019 Algerien und Argentinien. In China wurden 2017 erstmalig keine autochthonen Malariafälle mehr gemeldet. Dem jüngsten World Malaria Report zufolge gab es 2017 weltweit etwa 219 Millionen Malariafälle, 435.000 Menschen sind an Malaria verstorben. 93 Prozent der tödlichen Fälle traten in Afrika auf - betroffen sind vor allem Kinder unter fünf Jahren. Nach vielen Jahren des Rückgangs ist seit 2016 die Anzahl der weltweiten Malariafälle jedoch wieder leicht ansteigend, insbesondere in einigen afrikanischen Hochprävalenzländern [5].

Häufig wird vergessen, dass noch im 19. Jahrhundert die Malaria eine häufige Erkrankung in Deutschland, vor allem in Norddeutschland war. Damals wurde sie oft als Wechselfieber bezeichnet oder als Marschfieber, da die feuchten Marschgebiete besonders betroffen waren. Der Oldenburger Arzt Dr. Roth schrieb zum Beispiel 1906 im Jahrbuch für die Geschichte Oldenburgs: "Vielfach versteht der gemeine Mann im Jeverland unter Fieber überhaupt nur das Wechselfieber, indem er sich nur schwer vorstellen kann, daß auch andere Krankheiten mit Fieber verlaufen." [6]

In den vergangenen Jahren wurden jeweils rund 1.000 Malariafälle nach Deutschland importiert, vor allem Malaria tropica (Plasmodium falciparum). Mehr als 90 Prozent der Fälle kamen aus Afrika [7]. Eine ausführliche Aufklärung in Sachen Malaria ist daher in der reisemedizinischen Beratung weiterhin von zentraler Bedeutung. Die Empfehlungen werden jedes Jahr von der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft aktualisiert und sind auf deren Internetseite (www.dtg.org) abrufbar [8].

Die Basis stellt die Expositionsprophylaxe gegen die nacht- und dämmerungsaktiven Anophelesmücken dar. Sehr effektiv sind mit Insektiziden imprägnierte Moskitonetze. Als Repellents zum Auftragen auf die Haut werden die Wirkstoffe DEET (30-50 Prozent) oder Icaridin (20 Prozent) empfohlen. Repellents auf pflanzlicher Basis sind schwächer und kürzer wirksam und daher für Malariagebiete nicht geeignet. Ferner sollte lange und helle Kleidung getragen werden, die zusätzlich mit einem Insektizid imprägniert werden kann.

Das weitere Vorgehen richtet sich danach, wie hoch das lokale Malariarisiko ist. In Regionen mit niedrigem Risiko - vor allem in Lateinamerika und Asien - wird eine sogenannte Stand-by-Therapie empfohlen, das heißt es wird ein Präparat für den Notfall mitgenommen. Hierfür werden die Präparate Arthemeter/Lumefantrin (Riamet®) oder Atovaquon/Proguanil empfohlen. Der Reisende muss darüber aufgeklärt werden, dass bei Auftreten von Fieber eine Malaria-Diagnostik innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden sollte. Nur falls dies nicht möglich ist, wird eine Selbsttherapie empfohlen.

In Hochrisikogebieten (vor allem in vielen Regionen Afrikas) sollte eine medikamentöse Prophylaxe eingenommen werden. Meistens wird das Präparat Atovaquon/Proguanil empfohlen. Als Alternative ist auch die Einnahme des Antibiotikums Doxycyclin möglich, hierbei handelt es sich allerdings um einen Off-Label-Use. Aufgrund von Nebenwirkungen wird das Präparat Mefloquin nur noch selten eingesetzt. Inzwischen wird dieses Medikament in Deutschland nicht mehr vertrieben, könnte aber aus dem Ausland importiert werden. Der Kauf eines Malariamedikaments im Reiseland kann allerdings kritisch sein, da in vielen Ländern die Rate an Medikamentenfälschungen hoch ist.


Verfasser/in:
Dr. med. Matthias Grade
Christliches Krankenhaus Quakenbrück


Prof. Dr. med. Uwe Groß
Universitätsmedizin Göttingen, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Göttingen International H
Kreuzbergring 57, 37075 Göttingen
ugross@gwdg.de
Dr. med. Niels Schübel
Klinikum Osnabrück, Infektiologisches Zentrum




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Literatur:


1 Ciocchetta S et al. The new European invader Aedes (Finlaya) koreicus: a potential vector of chikungunya virus. Pathog Glob Health. 2018 May;112(3):107-114
2 Govic et al. Schistosoma haematobium-Schistosoma mansoni Hybrid Parasite in Migrant Boy, France, 2017Emerg Infect Dis. 2019 Feb; 25(2): 365-367. DOI: 10.3201/eid2502.172028
3 Rothe C et al. Reiseimpfungen - Hinweise und Empfehlungen Flug u Reisemed 2019; 26: 58-79
4 Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) seit 24. Dez. 1988. Neufassung der ArbMedVV seit 31.10.2013
5 World Malaria Report, WHO 2018
6 Dr. Roth "Die Geschichte des Wechselfiebers im Herzogtum Oldenburg", Jahrbuch für die Geschichte des Herzogtums Oldenburg 1906
7 Robert Koch Institut, Epidem. Bulletin 44/2018
8 DTG, Empfehlungen zur Malariavorbeugung, Mai 2018



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