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nä 04/2019
aktualisiert am: 15.04.2019

 

  Arzneimittel & Veror

Interaktion Rivaroxaban - Dronedaron

ATIS informiert: Apixaban, Edoxaban oder Vitamin-K-Antagonisten sind Alternativen


 

Anfrage an ATIS

Ein Kollege, Facharzt für Innere Medizin, betreut eine ältere Patientin mit Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern. Nach erfolgreicher Elektrokonversion in den Sinusrhythmus wurde die Patientin mit Xarelto® (Rivaroxaban), Multaq® (Dronedaron), Metoprolol und L-Thyroxin aus dem Krankenhaus entlassen. Bei Rezepteinlösung in der Apotheke ergab sich ein Warnhinweis wegen der Kombination von Dronedaron mit Rivaroxaban. Der Kollege fragt, ob diese Kombination langfristig unbedenklich ist und ob eine weniger problematische Alternative besteht.

Antwort von ATIS

Dronedaron wird über das Cytochrom P450-Isoenzym (CYP) 3A4 abgebaut und ist gleichzeitig ein moderater Inhibitor dieses Enzyms. Zudem ist Dronedaron ein starker Inhibitor des P-Glykoproteins (P-gp) und hemmt CYP2D6 (1). Daher kann Dronedaron die Plasma-Konzentration von Rivaroxaban (P-gp- und CYP3A4-Substrat) erhöhen. Die Fachinformation zu Rivaroxaban rät, die Kombination mit Dronedaron bei begrenzter klinischer Datenlage zu vermeiden (1).
Die anderen oralen Antikoagulantien interagieren ebenfalls mit Dronedaron. Apixaban ist wie Rivaroxaban Substrat von CYP3A4 und P-gp, es ist zu erwarten, dass Dronedaron als moderater CYP3A4-Inhibitor und starker P-gp-Inhibitor einen vergleichbaren Effekt auf die Apixaban-Plasmakonzentration hat. Im Unterschied zu Rivaroxaban liegt jedoch keine abratende Empfehlung des Herstellers für die Kombination mit Dronedaron vor, vielmehr wird betont, dass eine Dosisanpassung nur bei Wirkstoffen erforderlich ist, die sowohl CYP3A4 als auch P-gp stark hemmen (1). Die bisherigen Erfahrungen bestätigen diese Einschätzung, eine retrospektive Kohortenstudie ergab keinen Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko bei Kombination von Apixaban und Dronedaron (2).

Die Kombination des P-gp-Substrats Dabigatran mit starken P-gp-Inhibitoren wie Dronedaron ist kontraindiziert (1).

Edoxaban ist ebenfalls Substrat von P-gp, die Fachinformation empfiehlt bei Kombination mit Dronedaron eine Dosisreduktion auf 30 mg einmal täglich (1). Diskutiert wird, ob die Dosisreduktion wegen Einnahme eines starken P-gp-Inhibitors mit einer verminderten Wirksamkeit verbunden ist, wofür die Analyse einer kleinen Subgruppe der Edoxaban-Wirksamkeitsstudie ENGAGE AF-TIMI 48 einen Anhaltspunkt gibt (3, 4).

Auch für Vitamin-K-Antagonisten ist eine wirkungsverstärkende Interaktion mit Dronedaron zu erwarten, jedoch kann diese Interaktion durch INR-Monitoring und Dosisanpassung im Allgemeinen kontrolliert werden.

Abschließend ist auf die Wechselwirkung von Dronedaron mit Metoprolol hinzuweisen: Durch Addition der kardialen Wirkungen beider Wirkstoffe und die Erhöhung der Metoprolol-Plasmakonzentrationen kann es zu Bradykardie und reduzierter Herzmuskelkontraktilität kommen.

Empfehlung


Wenn möglich sollte die Antikoagulation auf Apixaban, Edoxaban oder einen Vitamin-K-Antagonisten gemäß den Empfehlungen der Hersteller umgestellt werden.
Bezüglich der Interaktion mit Metoprolol raten wir zur Vorsicht, d.h. regelmäßige klinische Kontrolle und EKG, gegebenenfalls Anpassung der Metoprolol-Dosis.



Verfasser/in:
Dr. med. Kristine Chobanyan-Jürgens
Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover


Prof. Dr. med. Stefan Engeli



PD Dr. med. Dirk O. Stichtenoth
Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover



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Literatur


(1) Fachinformation; Fachinfo CD, BPI Service GmbH 2019
(2) Friberg L. Safety of apixaban in combination with dronedarone in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol 2018; 264: 85-90
(3) Datenbank AiDKlinik® (AiDKlinik® Release 3.4.1 Revision dbfdbe1a (V5)- © 2019)
(4) Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor Xa activity, and outcomes: an analysis of data from the randomised, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet 2015; 385: 2288-95

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