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nä 01/2019
aktualisiert am: 15.01.2019

 

  Arzneimittel & Veror

„Eine Therapiebreite, die wir noch gar nicht ganz kennen“

Im März 2017 wurde Cannabis für den medizinischen Gebrauch freigegeben. Die bisherigen Erfahrungen damit reflektiert der Hannoveraner Suchtmediziner Dr. Konrad Cimander


 


Herr Dr. Cimander, seit März 2017 ist Cannabis für den medizinischen Gebrauch auf Rezept zugelassen. Welche Indikationen kommen dafür in Frage?
Cimander: Interessanter Weise ist das gar nicht festgelegt. Das Gesetz ist so angelegt, dass durch Evaluation und Begleiterhebungen nach mehreren Jahren herausgefunden werden soll, wo es wirkt. Es gibt keine Studien zu Cannabis - es kann sie auch nicht geben. Wir haben hier eine Natursubstanz mit mehr als 600 Inhaltsstoffen. Die kann man nicht unter klinischen Bedingungen testen wie ein herkömmliches Medikament. Dadurch haben wir Ärzte viele Möglichkeiten: Cannabis lässt sich bei Schmerzzuständen jeder Art einsetzen, bei Multipler Sklerose, Bewegungsstörungen, Spastiken, Tourette-Syndrom bis hin zu ADHS und Glaukom. Es hat auch eine antiinflammatorische Wirkung, von der HIV-Patienten profitieren können. Es wird spannend, zu sehen, welche Indikationsgebiete sich am Ende als positiv herausstellen.
Ist die Verordnung durch diesen unbestimmten Rahmen also einfacher?
Cimander: Nein, denn jede Therapie muss beantragt und durch den MDK geprüft werden. Das macht die Sache schwierig. Ein Großteil der Anträge wird wegen angeblich fehlender Studien abgelehnt.

Wie soll das gehen, wenn es Studien Ihrer Meinung nach gar nicht geben kann?
Cimander: In der Tat ein großes Problem! Wir müssen in jedem Einzelfall nachweisen, dass andere, alternative Therapieformen bislang nicht gewirkt haben. Bei Schmerzzuständen ist das relativ einfach, wenn ein Patient zuvor modulare Schmerztherapien durchlaufen hat und immer noch unter Schmerzen leidet. Bei solchen Krankheitsbildern wird es dann genehmigt, aber bei anderen, auch psychiatrischen Erkrankungen werden die Anträge oft abgelehnt. Dabei sagen neuere Sozialgerichtsurteile: Man muss als Arzt nicht zwingend nachweisen, dass man alle therapeutischen Optionen ausgenutzt hat, um festzustellen, dass Cannabis die beste Option ist. Ein, zwei Fehlversuche mit anderen Therapien sind für ein Gericht schon ausreichend.

Wie wirksam ist Cannabis denn nach dem derzeitigen Erkenntnisstand?
Cimander:Vor allem Schmerzmediziner und Anästhesisten wenden sich dem Thema zu. Es gibt keine Hinweise, dass man durch den Einsatz von Cannabis Opioide einspart. Das funktioniert nicht. Aber Studien besagen, dass in über 30 Prozent der Fälle die Lebensqualität von Patienten deutlich besser geworden ist. 30 bis 40 Prozent Linderung - das wäre ein Grund, Cannabis einzusetzen, auch wenn wir noch nicht genau wissen, wie die Systeme funktionieren, die wir da anstoßen. Dafür bräuchten wir eine bessere Genehmigungspraxis.

Wer möchte denn Cannabis haben?
Cimander: Es gibt eine Community, in der sich schnell herumgesprochen hat, dass eine Cannabis-Verordnung jetzt möglich ist und wer verordnet. Das ist eine andere Klientel als bei Drogenabhängigen. Oft sind es Patienten in höherem Lebensalter, 60 bis 80 Jahre, mit einer anderen Sozialisierung als Drogenpatienten. Die wollen meist Schmerz- und Symptomlinderung. Die suchen sich die Ärzte heraus. Es gibt ja nicht sehr viele, die Cannabis verordnen.

Theoretisch könnte ich doch zu meinem Hausarzt gehen und ihn um ein Rezept für Cannabis bitten, oder?
Cimander: Ja, aber die meisten machen das nicht. Letztlich bleibt es auf einige Anästhesisten, Schmerz- und Suchtmediziner beschränkt. Das liegt zum einen daran, dass viele Ärzte nach wie vor eine ablehnende Haltung zu Cannabis als einem bislang illegalen Stoff haben. Vor allem aber sind die Anträge sehr zeitaufwändig. Sie müssen einen Vorantrag stellen und dann den Hauptantrag. Der Patient muss vorschriftsmäßig aufgeklärt werden. Dann müssen Sie eine ausführliche Anamnese erheben: Welche Symptomatik liegt vor, welche Therapien wurden bislang durchgeführt mit welchen Ergebnissen? Sie müssen eine ausführliche Begründung der Therapie geben unter Verweis auf unzureichende Wirkung oder Nebenwirkungen von zuvor eingesetzten Medikamenten. Welche Medikamente wurden bislang genommen, welches Cannabisprodukt soll eingesetzt werden? Das dauert ein- bis eineinhalb Stunden. Diese Zeit haben die meisten Ärzte im Praxisalltag nicht. Und honorartechnisch ist es auch uninteressant. Mich interessiert es wissenschaftlich, weil ich seit dreißig Jahren mit Sucht und Natursubstanzen umgehe.

Wie verabreichen Sie den Patienten im Genehmigungsfall das Cannabis?
Cimander: Es gibt fertige Arzneimittel, zugelassene Cannabisprodukte, auch synthetisches Tetrahydrocannabinol. Die sind relativ teuer. Sie können als öl, Tropfen oder Sprays verabreicht werden. Aber eine Natursubstanz wie Cannabis scheint einen Entourage-Effekt zu haben - die Substanzen entfalten zusammen eine viel höhere Wirkung als eine isolierte Einzelsubstanz. Dazu muss die ganze Blüte inhaliert werden. Das stößt natürlich auf Probleme, wenn etwa der Patient Nichtraucher ist. Dann empfehle ich ein Verdampfersystem. Das funktioniert wie eine Art Wasserpfeife, in die kleingemahlene Cannabisblüten eingelegt werden. Der Effekt tritt sofort ein. Sie können Cannabis auch in Keksen verbacken, von denen der Patient morgens und abends einen zu sich nimmt. Die Wirkstoffe werden über den Gastrointestinaltrakt aber erst verzögert resorbiert.

Liegt es dann nicht nahe, einen befreundeten Apotheker das Cannabis zum Eigenbedarf anbauen zu lassen?
Cimander: Das erlaubt leider das Gesetz nicht. Die Plantagemöglichkeit gibt es hier in Deutschland schon, und ein mit mir bekannter Apotheker hatte einen Antrag gestellt, Cannabis anbauen zu dürfen. Der ging aber nicht durch, weil der Apotheker keine zweijährige Erfahrung im Cannabisanbau nachweisen konnte. Das kann derzeit niemand in Deutschland - es sei denn, er hat das bislang illegal betrieben. Ich habe einige Firmen gefragt, aber die erfüllten die Voraussetzungen auch nicht. Das wäre natürlich eine schöne neue Welt. Die Konzentration der verschiedenen Cannabinoide in den Blüten ist abhängig vom Erntezeitpunkt - man könnte dann die verschiedenen benötigten Zusammensetzungen vor Ort züchten. Aber das ist Zukunftsmusik. Ich hoffe, dass wir 2020 die ersten größeren Plantagen in Deutschland bekommen.

Woher beziehen Sie derzeit das medizinische Cannabis?
Cimander: Die Cannabispräparate kommen meist aus Kanada und den Niederlanden. Aber der Anbau erfolgt derzeit vor allem in Kanada. Kanada hat den Cannabiskonsum komplett freigegeben. Dort laufen mittlerweile riesige Fabriken für den Cannabisanbau unter genau definierten Bedingungen. Großplantagen gibt es auch in Israel. Dennoch gibt es zu wenig Kapazitäten auf dem Markt. Das treibt die Preise in die Höhe. 100 Gramm Cannabis, die bei uns pro Monat und Patient maximal erlaubt sind, kosten bis zu 3.000 Euro. Das ist ein Milliardengeschäft. Deshalb steigen in Kanada jetzt auch die Brauereien und die Zigarrettenindustrie in die Cannabisproduktion mit ein.

Sehen Sie Staaten, in denen der Cannabiskonsum legalisiert ist, als Vorbilder für Deutschland an?
Cimander: Ich habe als Mitglied des erweiterten Landesvorstandes der FDP den Antrag der Bundes-FDP auf Entkriminalisierung von Cannabis mit vorbereitet. Vor zwei Monaten war ich auch bei der Anhörung dazu im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages dabei. Alle teilnehmenden Experten, auch Strafrechtler und ökonomen, waren sich einig: Der Cannabis-Konsum im privaten Bereich sollte nicht strafbar sein. Illegale Märkte dafür dürfen nicht existieren. Ich bin dafür, Cannabis für den Freizeitkonsum zu entkriminalisieren. Wie man das praktisch handhabt, müsste der Gesetzgeber sich genau ansehen. Cannabiskonsum hat viele Implikationen - auch etwa auf das Verkehrsrecht. Aber in Ländern, die das erprobt haben, ist zu sehen: Es ist nichts passiert. Es gab keine höhere Unfallrate. Die Kriminalität ist drastisch zurückgegangen. Auch der Alkoholkonsum sinkt signifikant.

Gegner einer solchen Freigabe argumentieren immer, dass Cannabis eine Einstiegsdroge sei, die dann zum Konsum härterer Drogen führe ...
Cimander: Das ist eine Mär. Mit dem Cannabis kann man auch wieder aufhören. 95 bis 98 Prozent der Konsumenten sind ganz unproblematisch. Das Einstiegsproblem betrifft etwa ADHS-Patienten. Bei denen sucht das Gehirn nach Drogen. Wenn Nikotin und Alkohol als Einstiegsdrogen nicht mehr ausreichen, dann folgen härtere Drogen wie Amphetamine, Extasy oder Kokain. Doch bei einer Legalsierung kämen die anderen Konsumenten nicht mehr in Kontakt mit den Händlern. Das verhindert eher die Ausbreitung anderer Drogen. Aber machen wir uns nichts vor: Der Markt für harte Drogen wird bleiben.

Und die Langzeitwirkungen?
Cimander: Bislang wurde keine größere Toleranzentwicklung beobachtet - ganz im Gegensatz etwa zu Alkohol und Nikotin. Hier liegen gesamtgesellschaftlich die Hauptprobleme. Warum sollte man den Menschen Cannabis verbieten, wenn es zu keiner Eigen- oder Fremdgefährdung kommt? Dagegen finden 50 Prozent aller Fälle von Gewaltkriminalität unter Einfluss von Alkohol statt. In den USA hat bereits eine ganze Anzahl von Bundesstaaten Cannabis freigegeben, bis 2020 werden wahrscheinlich die gesamten USA den Konsum legalisiert haben. Die Zustimmungsrate dafür liegt bei rund 68 Prozent. Deutschland sollte sich in der Diskussion an internationalen Entwicklungen orientieren. Andere Länder sind da deutlich weiter.

Sehen Sie eine Chance dazu in Deutschland?
Cimander: Auf absehbare Zeit wird Cannabis hier noch ein medizinisches Nischenprodukt bleiben. Aber ich hoffe, dass die Begleitevaluation in fünf Jahren zur Festlegung der Indikationen führt. Für die müssten wir dann die Therapie nicht mehr beantragen. Das würde die Verordnung deutlich erleichtern. Cannabis hat eine enorme Therapiebreite, die wir noch gar nicht ganz kennen. Die Forschung dazu kam bislang ja nicht in Gang. Ich bin überzeugt, dass medizinisches Cannabis erst am Anfang der Entwicklung steht. Am Ende steht möglicherweise eine personalisierte Medizin: Jeder Patient erhält seine eigene Therapieform über eine geeignete Konzentration spezfischer Cannabinoide.

Sind Sie in Ihrer Praxis von Patienten überrannt worden, die Cannabis verschrieben haben wollten?
Cimander: Viele Patienten haben sich vorher informiert und es teilweise auch illegal ausprobiert. Dann kommen sie zu mir und wollen eine Verordnung. Das wird zum Schluss manchmal schon fast eine Palliativversorgung. Ich betreue derzeit 25 bis 30 Patienten, die Cannabis nehmen. Die Wirkung ist, dass sie manchmal etwas beduselt sind, aber sie entwickeln in der Regel kein Verlangen danach. Es geht ihnen viel besser und sie können wieder am täglichen Leben teilnehmen. Gerade habe ich eine 77-jährige Patientin mit Fibromyalgie, die mit dreimal 100 mg täglich völlig schmerzfrei ist. Die fragte mich bei der zweiten Verordnung: "Herr Doktor, bin ich jetzt eine Kifferin?"

Mit Dr. Cimander sprach Dr. Uwe Köster

Verfasser/in:
Dr. Uwe Köster
Pressestelle der KVN
Berliner Allee 22, 30175 Hannover



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