Logo Hannoversche Ärzte-Verlags-Union
Karl-Wiechert-Allee 18-22
30625 Hannover
info@haeverlag.de
nä 01/2019
aktualisiert am: 15.01.2019

 

  Klinik und Praxis

Hier lacht die Milbe … uns aus?

Die Krätze gehört zu den häufig verkannten Hauterkrankungen


 


Circa 300 Millionen Menschen werden weltweit jährlich ungewollte Gastgeber für Sarcoptes scabiei variatio hominis, die Krätz-Milbe. Die nach dem Ektoparasiten benannte Krätze/Skabies (lat.: scabere = kratzen) gehört zu den häufig verkannten Hauterkrankungen. Die Zunahme der Fälle belastet die primär in Anspruch genommenen Fachgruppen (Dermatologie, Allgemeinmedizin, Kinderheilkunde) erheblich: Wurde die Diagnose in Niedersachsen im 1. Quartal 2010 nur in 3.289 Fällen genannt, hat sich die Zahl zum 1. Quartal 2018 mit 24.251 Fällen um das siebenfache gesteigert (Kinder-und Hausärzte: 12.445, Dermatologen 11.642).

Die Krätz-Milbe


Milben-Weibchen werden circa 0,3 bis 0,5 mm groß und sind damit eben noch mit dem bloßen Auge sichtbar, Männchen werden nur halb so groß. Die Milbe versorgt sich als Astigmat ohne eigene Atmungsorgane durch Diffusion mit Sauerstoff und kann so nur in den obersten Zelllagen der Oberhaut (Stratum corneum; streng wirtsspezifisch) existieren. Weitere nicht humane Skabies-Varianten lösen beim Menschen meist umschriebene kleine Papeln nur an den Kontaktstellen aus und können von zahlreichen Tierarten stammen. Diese Milben leben - ohne Gänge, nicht vermehrungsfähig - nur kurzfristig auf menschlicher Haut.

Milbenweibchen werden 30 bis 60 Tage alt und legen nach einmaliger Paarung bis zu 90 Eier in die serpentinenartigen kleinen Gänge, die sie in die Hornzellschicht (Stratum corneum) bohren und täglich um 0,5 bis 5mm verlängern. Nach 2 bis 3 Tagen entwickeln sich Larven, die sich auf die Hautoberfläche der Hautfalten begeben, wobei 90 Prozent versterben. Nach 3 bis 4 Tagen erfolgt die 1. Häutung zur Nymphe, nach 4 bis 7 Tagen die 2. Häutung zur adulten Milbe. Der ganze Entwicklungszyklus dauert 14 bis 21 Tage.

Milbengänge finden sich als gebogene, grau-braune bis hautfarbene, strichförmige diskrete Infiltrate der Oberhaut von 2 bis 10 mm Länge - bevorzugt in der weicheren Haut der Fingerzwischenräume, Handgelenksbeugefalten, Ellenbogen, Axillen, inguinal, Fußrücken und Zehenzwischenräume , an Scrotum, Penisschaft, Glans penis / Vulva und Brustwarzen. Die Milben nutzen proteolytische Enzyme, um das Stratum corneum aufzuweichen und sich mit ihren scharfen Mundwerkzeugen Gänge zu bohren. Intensive Kratzmorphen mit putriden oder hämorrhagischen Krusten erschweren das Auffinden der Skabies-Gänge, die meist außerhalb der aufgekratzten Hautpartien liegen. Bei jüngeren Menschen ist der Rücken selten betroffen, bei älteren Patienten ergibt sich hier das Bild eines Ekzems. Säuglinge und Kleinkinder bilden oft typische kleine Gänge palmoplantar.

Diagnostik ist eine Herausforderung


Die Diagnostik der Skabies ist eine klinische Herausforderung. Anamnestisch besteht meist ein starker nächtlicher Juckreiz besonders bei Wärme. Die Milbe kann am Ende der Gänge oder auch außerhalb mit Auflichtmikroskopie an ihrem dreieckigen kleinen Vorderleib punktförmig erkannt werden, der Hinterleib ist transparent und nicht sichtbar. Mit einem Skalpell (shave - Exzision) oder einer Lanzette kann die Struktur präpariert und - Goldstandard - unter dem Mikroskop diagnostiziert werden. Gänge können mit Tinte angefärbt werden, die aufgebracht - und abgewischt - darin verbleibt. Ein Tesafilm-Abriss plus mikroskopischer Untersuchung ist bei Scabies crustosa hilfreich, bei der Gänge meist fehlen.

Bis jetzt gibt es keine serologischen Untersuchungsverfahren zur Diagnosesicherung. Die Scabies crustosa führt oft zu einem deutlich gesteigerten Gesamt-IgE und einer Eosinophilie; entsprechende Laboruntersuchungen sind daher bei Verdacht indiziert. Gänge, Papeln am Penisschaft und an der Glans penis sind - verbunden mit typischer Anamnese - fast beweisend für eine Skabies; differenzialdiagnostisch ist an Syphilis zu denken, deren Prävalenz ebenfalls rasant zugenommen hat.

Eine Mensch-zu-Mensch-übertragung bedarf wegen der meist geringen Milbenzahl eines großflächigen Hautkontaktes über 5 bis 20 Minuten. Händeschütteln, kurze Umarmungen, eine medizinische Untersuchung et cetera reichen bei gewöhnlicher Skabies nicht für eine Ansteckung aus!

Die übertragung einer Skabiesmilbe über Gegenstände ist möglich, im Gegensatz zur landläufigen Meinung aber nicht wahrscheinlich. Die sehr geringe Zahl von insgesamt 4 bis 15 Milbenweibchen auf beziehungsweise in den 1,8 bis 2 m2 Haut von Erwachsenen führt zur Abgabe allenfalls einzelner Milben an die Umgebung, sodass eine Infestation durch Umgebungsmaterialien sehr selten ist - in einer Studie erkrankten nur 4 von 272 Probanden, die das Bett verkrätzter Personen benutzten. Nur 36 bis 48 Stunden können Milben bei Raumtemperatur (maximal 22 bis 24°C) und 40 bis 80 Prozent relativer Luftfeuchtigkeit ohne Wirt überleben, bei 50°C (Wäschetrockner, Waschmaschine) sterben sie nach 10 Minuten ab. Unter 16°C wird Sarcoptes immobil. Bei Raumtemperatur wähnen sie sich auf einem Wirt, suchen Eindringmöglichkeiten und werden massiv geschwächt.

Symptome bei Krätzenbefall


Nach der Erstinfestation treten 2 bis 4 Wochen lang keine Symptome auf. Immunkompetente Individuen benötigen diese Zeit nach Erstkontakt mit einem Antigen zur Entwicklung einer Zell-vermittelten Immunantwort vom verzögerten Typ, also einer Ekzemreaktion, gegen Milben, Eier und Skybala. In dieser Periode spürt der Wirt seine ungebetenen Gäste nicht, es besteht kein Juckreiz, folglich wird auch nicht gekratzt (der wesentliche Mechanismus zur Reduktion der Milbenzahl) und die Milben können sich ungehindert vermehren.

Die zelluläre Immunreaktion wirkt nicht protektiv. Bei bereits vorhandener Sensibilisierung treten nach erneutem Milbenkontakt innerhalb von Stunden typische subjektive Beschwerden und Hautläsionen auf.

Immunsupprimierte Menschen können gelegentlich keine Immunreaktion (mehr) aufbauen; die Skabies wird deshalb weitgehend symptomfrei mit ungehinderter Vermehrung der Milben verlaufen. Es droht eine Scabies crustosa ("norvegica") mit Tausenden bis Millionen Milben auf der Haut. Wegen der eingeschränkten Immunantwort kann der typische, besonders nachts quälende Juckreiz als klassisches Leitsymptom fehlen, folglich auch die Kratzmorphen! Diese Skabies-Variante ist extrem kontagiös - Kleidung, zum Beispiel Ärmel der Berufskleidung, und auch Umgebungsmaterialien (Blutdruckmanschette, Stauschlauch) reichen aus, um relevante Mengen von Milben weiterzugeben.
Die Intensität der subjektiven Beschwerden und der folgenden Kratzmorphen hängt einzig vom Immunsystem des Betroffenen ab und ist kein Indikator für das Ausmaß der Besiedlung. Auch nach einer erfolgreichen Therapie verbleiben die Antigene noch über eine gewisse Zeit in der Haut und können weiterhin eine Ekzemreaktion und Juckreiz auslösen - die Persistenz der Beschwerden ist immunologisch bedingt und kein Hinweis auf ein überleben von Rest-Milben oder Larven.

In der praktischen Arbeit hilft es sehr, Patienten über diese Tatsache so weit wie möglich aufzuklären. Dies verhindert die meist nicht indizierte Vielfach-Therapie aufgrund persistierender subjektiver Beschwerden.

Ansteckungsfähige Kontaktpersonen sind primär Sexualpartner, Geschwister, Eltern mit Kleinkindern und besonders auch pflegebedürftige Personen, deren Betreuer und medizinisches Personal. Jüngeres Lebensalter, prekäre soziale Situation, schlechte Wohnverhältnisse, gemeinsame Nutzung von Kleidung und Handtüchern sowie die fehlende Möglichkeit zur regelmäßigen Körperreinigung erhöhen die Ansteckungsgefahr.

Es gibt viele risikosteigernde Begleiterkrankungen. Medikamente, Neuropathien können die Ausprägung des Juckreizes hindern, dies gilt auch für mentale Retardierung und senile Demenz. Dadurch kommt es oft zur verzögerten Diagnostik. Atopische Ekzeme (Neurodermitis), allergische Kontaktekzeme, bei älteren Patienten ganz besonders auch ein bullöses Pemphigoid (!) müssen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden, auch Stichreaktionen anderer Ektoparasiten; Scabies crustosa kann unter anderem eine Psoriasis imitieren.

Die Behandlungsmethode


Die Therapie erfolgt zunächst stets topisch mit Permethrin 5 Prozent-Creme als Mittel der Wahl unabhängig vom Lebensalter, auch in der Schwangerschaft und bei Kindern - skabizid und ovozid, nachrangig mit Benzylbenzoat Emulsion 25 Prozent (für Kinder 10 Prozent) oder Crotamiton 10 Prozent (Lösung, Creme, Salbe) beziehungsweise 5 Prozent (Gel). Permethrin wird einmalig auf die gesamte Haut (außer behaarter Kopfhaut und Augenumgebung) aufgetragen, also auch im Genitalbereich, allen Körperfalten und - ganz wichtig - an beziehungsweise unter den Fingernägeln (Nägel kürzen!), denn durch das Kratzen sammeln sich die Parasiten unter den Nägeln. Zur kompletten Versorgung der Haut ist in aller Regel eine zweite Person erforderlich, die dabei unbedingt Handschuhe tragen muss, denn die Milben können nicht durch Desinfektion abgetötet werden. Nach abendlichem Duschen wird Permethrin auf die trockene Haut aufgetragen und verbleibt dort über Nacht, morgens wird mit Wasser geduscht.

Katzen und Reptilien können nach Kontakt mit Permethrin versterben - sie dürfen also von frisch behandelten Menschen keinesfalls berührt werden.

Eine Wiederholung der Lokaltherapie nach 7 Tagen kann bei Immunkompromittierten, in Heimen et cetera sinnvoll sein.

Die orale Therapie mit Ivermectin, 200 µg/kg Körpergewicht - nüchtern beziehungsweise nach zwei Stunden Nahrungskarenz und möglichst zwei Stunden vor der nächsten Nahrungsaufnahme - gilt als Therapie 2. Wahl bei fehlendem Ansprechen auf Permethrin und als 1. Wahl (zusätzlich zur Lokaltherapie) bei immunsupprimierten Patienten, stark ekzematöser oder erosiver Haut, bei körperlicher Behinderung, kognitiver Einschränkung, fehlendem Verständnis auf Seiten des Patienten sowie relevanten organisatorischen Schwierigkeiten, wie zum Beispiel in Sammelunterkünften.

Schwere bakterielle Sekundärinfektionen, erkrankte Säuglinge und Scabies crustosa indizieren eine stationäre Therapie. Skabies-Erkrankte müssen auch im Krankenhaus oder im Altenheim (außer bei der Skabies crustosa) nicht isoliert werden, sofern unmittelbar therapiert wird. Krankentransporte, Taxi-Transporte sind nicht eingeschränkt. Skabies löst keine Arbeitsunfähigkeit aus abgesehen von Berufen, in denen ein großflächiger Hautkontakt mit Dritten nicht vermieden werden kann (Krankenpflege, Altenpflege, Physiotherapie et cetera / Ausnahme: Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtungen nach Infektionsschutzgesetz). Permethrin bewirkt umgehende Abheilungsraten von 89 bis 100 Prozent, daher dürfen diese Berufe nach einmaligem Auftrag der Creme wieder ausgeübt werden.

Zahlreiche Therapiefehler möglich


Die korrekte Durchführung der Therapie ist ebenso essenziell wie die synchrone Durchführung der notwendigen Umgebungsmaßnahmen. Falsche Anwendung der Lokaltherapie, zusätzliche lokale Resorptionshemmnisse, fehlende Hilfe, Ansteckungsangst des Personals und folgend insuffiziente Anwendung, Inkontinenzmaterial et cetera, Sekundärinfektionen und viele andere mehr: Es gibt zahlreiche Therapiefehlermöglichkeiten.

Häufig wird Skabies wegen des großen Untersuchungsaufwands rein klinisch vermutet: Ohne faktischen Milbennachweis sollte gegenüber den Patienten stets von einer Verdachtsdiagnose gesprochen und dies dokumentiert werden! Enge Kontaktpersonen (KP) müssen über ihr erhöhtes Infestationsrisiko informiert und gegebenenfalls zeitgleich behandelt werden. Die Ausstellung von GKV-Rezepten zur Therapie unbekannter Dritter ohne Diagnostik, Beratung und ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ist allerdings nicht möglich. Hier besteht durchaus rechtlicher Klärungsbedarf. Gegebenenfalls kann ein Privatrezept auf den Namen des Erkrankten eine mögliche therapeutische Lücke überbrücken.

Umfassende Aufklärung ist für die Therapie entscheidend, zum Beispiel mit dem Erregersteckbrief der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BzgA), in vielen Sprachen kostenfrei erhältlich. [1]

Die notwendigen Umgebungsmaßnahmen betreffen Textilien und Gegenstände, zu denen die Erkrankten längeren und/oder großflächigen Hautkontakt hatten. Die Durchführung muss synchron mit der Behandlung der Erkrankten (und gegebenenfalls Kontaktpersonen) erfolgen. Bett-, Körperwäsche und Handtücher werden abends, morgens und die folgenden 4 Tage jeweils gewechselt. Textilien mit längerem Hautkontakt (Kleider, Bettwäsche, Handtücher, Hausschuhe, Stofftiere, Blutdruckmanschetten, et cetera) sollen bei mindestens 50°C für wenigstens 10 Minuten gewaschen werden. Nicht waschbare Gegenstände und Textilien können in Plastiksäcke eingepackt und für 72 Stunden bei mindestens 21°C ohne weiteren Patientenkontakt gelagert werden.

Matratzen, Polstermöbel, Sofakissen und Ähnliches können mit einem starken Staubsauger abgesaugt werden. Ist Absaugen nicht praktikabel, sollen die Möbel und Gegenstände für mindestens 48 Stunden nicht benutzt werden.

Die häufig panikartig durchgeführte, vermeintlich not­wendige Komplett-Sanierung des Schlafzimmers, manchmal auch der ganzen Wohnung (Möbel-, Fußböden-, Vorhangwechsel, Desinfektoren, Kammerjäger et cetera) ist nicht indiziert, sondern führt außer zu Kosten auch gegebenenfalls noch zu einer toxischen Innenraumbelastung.

In medizinischen und pflegerischen Einrichtungen sollten Erkrankte mit gewöhnlicher Skabies nicht am Gemeinschaftsleben teilnehmen, bis die Behandlung abgeschlossen ist (1 Tag nach korrekter Anwendung von Permethrin!). Diagnostik und gegebenenfalls Therapie insbesondere von Pflegekräften kann bei Ausbrüchen (mehr als ein Erkrankter in der gleichen Einrichtung) oder ungeklärten Transmissionsketten indiziert sein. Ausbrüche in Alten- und Pflegeheimen sind besonders komplex. Ein frühzeitig einberufenes Team ist sinnvoll zur Koordinierung von erforderlichen Maßnahmen. Das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) hat eine Informationsschrift zu Skabies in Alten- und Pflegeeinrichtungen entworfen, die auch Arbeitshilfen, zum Beispiel Informationsschreiben an Angehörige, enthält. [2]

Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) dürfen Personen, die an Skabies erkrankt oder dessen verdächtigt sind, Gemeinschaftseinrichtungen (siehe unten) nicht besuchen beziehungsweise keine Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist (§34 Abs. 1. IfSG). Die (potenziell) Erkrankten beziehungsweise deren Sorgeberechtigten sollen gemäß §34 Abs. 5. IfSG die Leitung der Gemeinschaftseinrichtung hiervon unverzüglich informieren, also zum Beispiel die Eltern die Schulleitung. Die Betroffenen dürfen die Einrichtung nach Abschluss der ersten ordnungsgemäßen Behandlung wieder besuchen.

Das IfSG sieht keine Meldepflicht für Ärzte vor, allerdings müssen Leiter bestimmter Einrichtungen das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich benachrichtigen, wenn betreute oder betreuende Personen an Skabies erkrankt oder dessen verdächtig sind. Diese Benachrichtigungspflicht gilt gemäß §36 Abs. 3a IfSG für Gemeinschaftseinrichtungen nach §33 IfSG (zum Beispiel Kindergärten und Schulen) und gemäß §34 Abs. 6 IfSG für Einrichtungen nach §36 IfSG Abs. 1 Nr. 2-6 (voll- oder teilstationäre Pflegeeinrichtungen, Justizvollzugsanstalten, Obdachlosenunterkünfte, Asylbewerber-Einrichtungen oder sonstige Massenunterkünfte, nicht (!): Krankenhäuser).

Die wichtigsten Punkte zusammengefasst


Zusammengefasst tritt Skabies häufig auf. Eine Inspektion der gesamten Haut gegebenenfalls inklusive der Genitalregion ist bei Verdacht erforderlich. Ohne tatsächlichen Milbennachweis sollte nur ein Krankheitsverdacht geäußert, dies dokumentiert und kommuniziert werden. Skabies verursacht bei immunkompetenten Menschen heftigsten Juckreiz mit Kratzmorphen, oft ein Ekzem-artiges Bild. Das Ausmaß der Hautveränderungen spiegelt allein die Intensität der Immunreaktion wider und ist kein Indiz für Milbenzahl oder Kontagiosität.

Skabies wird außer bei der Crustosa- Variante durch 5- bis 15-minütigen flächigen Haut-zu-Haut-Kontakt übertragen. Händeschütteln, kurze Umarmungen, eine medizinische Untersuchung reichen für eine übertragung nicht aus. Permethrin 5 Prozent Creme einmalig über Nacht flächig aufgetragen reicht in der Regel therapeutisch aus; eine Sicherheitsbehandlung kann nach 7 Tagen erfolgen.

Bei älteren Menschen ist ein Differenzialblutbild (Eosinophilie) sowie die Bestimmung des gesamt-IgE sinnvoll, bei genitalen Morphen gegebenenfalls ein serologischer Syphilis-Ausschluss. Es gibt zahlreiche dermatologische Differenzialdiagnosen, die zumindest vor Veranlassung von Mehrfach-Therapien fachspezifisch abgeklärt werden müssen. Eine orale Therapie mit Ivermectin gilt als Therapie der 2., nur in Ausnahmefällen der 1. Wahl stets in Kombination mit einer suffizienten Lokaltherapie.

Hilfreiche Informationen bieten die Veröffentlichungen des Robert-Koch-Instituts sowie die S1-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Skabies (AWMF-Registernummer: 013-052) sowie die Informationen der BzgA und des NLGA (siehe unten).

Skabies bleibt für alle Beteiligten eine diagnostische und therapeutische Herausforderung, deren Relevanz für die Betroffenen nicht unterschätzt werden darf.


Verfasser/in:
Dr. med. Wolfgang Lensing
Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Allergologie-Umweltmedizin


Dr. med. Elke Mertens, MSc
Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (NLGA)
Abteilung 2 – Infektionsepidemiologie, Meldewesen



inhalt 01/ 19
service
anzeigenaufgabe
leserbrief
umfragen
archiv
 



[1] Information für Infizierte und Kontaktpersonen, BZGA-Erregersteckbrief in mehreren Fremdsprachen
( https://www.infektionsschutz.de/erregersteckbriefe/kraetze-skabies/ , Zugriff 23.08.2018)
[2] "Skabies in Alten- und Pflegeeinrichtungen - Frage, Antworten, Arbeitshilfen" des NLGA ( https://www.nlga.niedersachsen.de/infektionsschutz/krankheitserreger_krankheiten/kraetze_scabies/kraetzescabies-19315.html , Zugriff 03.08.2018)


Alle Inhalte © Hannoversche Ärzte-Verlags-Union 1998-2019. Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 15.01.2019.
Design by webmaster[at]haeverlag[punkt]de, Support. | Impressum & Datenschutzerklärung