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aktualisiert am: 15.11.2018

 

  Arzneimittel & Veror

ASS loading dose bei akutem Koronarsyndrom?

ATIS informiert: 250 mg und 500 mg ASS i.v. hemmen gleich schnell und komplett die Plättchenaggregation


 

Anfrage an ATIS
Herr Dr. Schoolmann, Facharzt für Anästhesiologie - Notfallmedizin, fragt: "Meine Anfrage bezieht sich auf die erforderliche "loading dose" von Acetylsalicylsäure (ASS) bei akutem Koronarsyndrom / NSTEMI / STEMI. Immer wieder wird auf Fortbildungen erwähnt, dass die gängige Applikation von 500 mg ASS i.v. nicht mehr up-to-date sei. Nun wurden offenbar US-amerikanische Empfehlungen in die europäische Leitlinie aufgenommen (ESC Leitlinien 2017), wonach eine geringere loading dose verabreicht werden soll (250 mg ASS i.v.). Es wird auf der Basis einer Arbeit von Zeymer et al. (Thromb Haemostasis 2017) dargelegt, dass besonders in der Frühphase nach IV-Applikation der bisherigen ´Volldosis´ von 500 mg ASS die Plättchenfunktion signifikant weniger gehemmt ist als bei der 250 mg Dosis oder der oralen Gabe. Sind diese Daten aus Ihrer Sicht plausibel? Sollten aus pharmakologischer Sicht nicht stichhaltige Fakten dagegen sprechen, und diese erschließen sich mir nicht, so würde ich gerne weiter die 500 mg Gabe propagieren - auch, um unnötige Unsicherheiten zu vermeiden, die letztlich Kolleginnen und Kollegen dazu verleiten könnten, gar kein ASS mehr zu verabreichen. Wie ist vor diesem Hintergrund mit Patienten umzugehen, die bereits täglich 100 mg ASS als Hausmedikation einnehmen?"

Antwort von ATIS
ASS-Initialdosis gemäß ESC Guidelines: Für die drei Entitäten des akuten Koronarsyndroms liegen zwei Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) vor (1, 2). Die Leitlinie zur instabilen Angina pectoris und zum Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) aus dem Jahr 2015 empfiehlt im Text ASS 150-300 mg per os oder ASS 150 mg intravenös; in der Empfehlungstabelle ist die orale Dosis von 150-300 mg ASS aufgeführt, die intravenöse Gabe wird nur empfohlen, wenn die orale Einnahme nicht möglich ist (1). Die Leitlinie zum ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) aus dem Jahr 2017 gibt in den Abbildungen zur Behandlungsstrategie 150-300 mg ASS per os oder 75-150 mg ASS intravenös als Initialdosis an (2). Im Leitlinientext wird festgestellt, dass es zur optimalen intravenösen Dosis nur wenig Daten gibt und ein Dosisbereich von 75-500 mg als sinnvolle intravenöse loading dose diskutiert: 75-150 mg ASS würden sich pharmakokinetisch als intravenöses Äquivalent der oralen Dosis von 150-300 mg berechnen, zudem soll der niedrigere Dosisbereich weniger die Synthese des Thromboxan-Gegenspielers Prostacyclin beeinträchtigen (2). Für 250-500 mg ASS i.v. sprächen die schnellere und komplettere Hemmung der Thromboxan-abhängigen Plättchenaggregation; diese Aussage begründet die ESC-Leitlinie mit den Ergebnissen der ACUTE-Studie von Zeymer et al. (3).

ACUTE-Studie: Orale vs. intravenöse ASS-Initialdosis: In dieser prospektiven, randomisierten, offenen Studie wurden bei 270 Patienten mit akutem Koronarsyndrom ASS 300 mg p.o., ASS 250 mg i.v. und ASS 500 mg i.v. verglichen (3). Primärer Endpunkt der Studie war die Arachidonsäure-induzierte Thromboxansynthese im Blut 5 min nach ASS-Applikation. Sekundäre Endpunkte waren die Arachidonsäure-induzierte Thromboxansynthese im Blut nach 20 min, die Inhibition der Arachidonsäure-induzierten Plättchenaggregation nach 5 min und 20 min und die Arachidonsäure-induzierte Prostacyclin-Synthese im Blut nach 5 min und 20 min. Weitere sekundäre Endpunkte waren Labor-Sicherheitsparameter und klinische Ereignisse wie Myokardinfarkt/Reinfarkt, Blutungen kategorisiert nach der TIMI-Klassifikation, kardiovaskulärer Tod und Gesamtmortalität bis zu 30 Tage nach Gabe der Prüfmedikation.

Die Ergebnisse zeigen eine schnellere und komplettere Hemmung der Thromboxansynthese und der Plättchenaggregation bei intravenöser Bolusgabe von ASS im Vergleich zur oralen Einnahme; kein Unterschied fand sich hinsichtlich der klinischen und Sicherheitsendpunkte (3). Die Synthese des Thromboxan-Gegenspielers Prostacyclin wurde sowohl von ASS 300 mg p.o. als auch - noch ausgeprägter - durch ASS 250 mg i.v. und ASS 500 mg i.v. gehemmt. Zwischen den intravenösen ASS-Dosierungen von 250 mg und 500 mg bestand für keinen der Endpunkte ein Unterschied, wie auch die Autoren der Arbeit festhalten: "We did not observe a difference between the two intravenous doses, both for efficacy and safety" (3).
Somit spricht aus pharmakologischer Sicht nichts gegen die intravenöse Gabe von 500 mg ASS. Die aktuelle kardiologische übersichtsarbeit von Thiele et al. zieht aus der ACUTE-Studie die Schlussfolgerung: "Das bestätigt das in Deutschland vielerorts praktizierte Vorgehen im Rettungsdienst mit der initialen i. v.-Gabe von 500 mg ASS" (4).

Vorgehen bei bestehender Therapie mit niedrigdosierter ASS: Zur Sicherstellung der Wirksamkeit und aus Gründen der Praktikabilität empfehlen wir die Gabe der ASS-Initialdosis unabhängig von einer etwaig bestehenden Vormedikation mit niedrigdosierter ASS.

Verfasser/in:
Dr. med. Kristine Chobanyan-Jürgens
Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover


PD Dr. med. Dirk O. Stichtenoth
Institut für Klinische Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover



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Literatur


1 Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016; 37: 267-315
2 Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018; 39: 119-177
3 Zeymer U, Hohlfeld T, Vom Dahl J et al. Prospective, randomised trial of the time dependent antiplatelet effects of 500 mg and 250 mg acetylsalicylic acid i. v. and 300 mg p. o. in ACS (ACUTE). Thromb Haemost 2017; 117: 625-635
4 Thiele H, Desch S, de Waha S. Acute myocardial infarction in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: ESC guidelines 2017. Herz 2017; 42: 728-738

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Alle Anfragen zur Arzneimitteltherapie können auf folgendem Wege an ATIS gestellt werden: Vorzugsweise per Fax: 0511 380-4617. Telefon: 0511 380-3222. Postanschrift: KV Niedersachsen, z.H. Frau Dr. Friederike Laidig, Berliner Allee 22, 30175 Hannover. Die ATIS-Homepage mit elektronischem Anfrageformular ist im KVN-Mitgliederportal unter Verordnungen > Arzneimittel > Arzneimittelservice > ATIS zu finden. Wir bitten aus organisatorischen Gründen, Anfragen an die genannte KVN-Adresse zu richten. Ihre Anfrage wird dann entweder dort direkt beantwortet oder an das Institut für Klinische Pharmakologie der MHH weitergeleitet.


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