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nä 09/2018
aktualisiert am: 17.09.2018

 

  Leserbriefe

Leserbriefe


 


Zum Beitrag "Unklare Thoraxschmerzen" in nä 06/2018, S. 27ff
Ihr Fall zu Fall-Artikel mit dem Bericht über eine Schlichtungsstellenentscheidung hat mich erschüttert - entweder wegen platter Darstellung oder wegen einer völligen Realitäts-Abgehobenheit der Schlichtungsstelle für Arzthaftungsfragen.

Vorab: natürlich war der Verlauf in diesem Krankheitsfall sehr schlimm und bedauernswert und die Bedenken der Familie sind absolut nachvollziehbar. Was aber offenbar die Schlichtungsstelle völlig übersehen hat, ist, dass die Notdienstärztin ein AKUTES Koronarsyndrom doch ausgeschlossen hatte: Nach einer 24-stündigen Symptomatik waren keinerlei Infarktzeichen im EKG nachgewiesen worden. Einen Troponin-Schnelltest hätte ich selbst auch noch gemacht (für die CKMB kenne ich keinen), aber bei der Vorgeschichte ohne Infarktzeichen wäre dieser wohl auch noch negativ gewesen. Wenn dieser Schnelltest in einer KV-Notfallpraxis nicht zur Verfügung steht, ergibt sich unabhängig von diesem Fall natürlich auch die Frage eines Organisationsverschuldens der KV. Die später nachgewiesenen ST-Hebungen im Krankenhaus sind doch quasi der Beweis dafür, dass der Verschluss des kleinen diagonalen Astes wohl aus dem RIVA-Bereich (Symptomatik war dagegen Rücken-betont!!!) auf ein Ereignis erst nach der Konsultation der Bereitschaftsdienstärztin schließen lässt und zu dem Konsultationszeitpunkt zwar eine gefährdende Koronarstenose vorlag, die aber keinesfalls im Rahmen einer Bereitschaftsdienstbehandlung erkennbar gewesen ist. Die Patientin und jetzt auch die Bereitschaftsdienstärztin haben das Pech gehabt, dass diese Koronarstenose in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zur Konsultation die fatale Reaktion des Kammerflimmerns ausgelöst hat. Ob das Nifedipin als RR-Senker dabei eine Rolle gespielt hat, halte ich für möglich - dies ist aber anhand der im Artikel gegebenen Informationen nicht beurteilbar. Thorakale Schmerzen sind in der allgemeinmedizinischen Praxis extrem häufig: vertebragen, Tietze-Syndrome, Rippenprellungen/-frakturen/-periostreizungen, pleurale Reizungen usw. Gefährliche kardiologische Ursachen dürften unter fünf Prozent die Ursache sein (gibt es ernst zu nehmende Studien??). Die im Fazit des Artikels und offenbar auch von der Schlichtungsstelle angenomme Debilität der Allgemeinmediziner bezüglich der Abwendung potentiell gefährlicher Verläufe erschreckt. Was ist denn jetzt die Konsequenz aus diesem Fall? JEDER Patient mit Thoraxschmerz gehört an den EKG-Monitor, weil er natürlich (obwohl er sich nur eine Rippe gequetscht hatte) zufällig zeitgleich einen Infarkt entwickeln kann. Kostenexplosion durch Defensivmedizin..., aber nicht nur das: bereits jetzt wird lamentiert über die extrem hohe Zahl an Koronarangiografien hier. Wenn jetzt jeder rippengequetsche Patient auch noch angiografiert wird, kommen wir wohl bald zu dem Punkt, an dem die Diagnostik mehr Opfer fordert als Nutzen bringt. Und ob wir uns solche Absicherungsmedizin wirklich noch leisten können angesichts immer knapper werdender Resourcen insbesondere im personellen Bereich?

Volker Heubaum


Zum Beitrag "Unklare Thoraxschmerzen" in nä 06/2018, S. 27ff

Es handelt sich um eine 55-jährige Patientin mit erstmalig aufgetretenen und viele Stunden anhaltenden heftigen Brustschmerzen. Als atherogener Risikofaktor bestand eine arterielle Hypertonie, der Blutdruck war mit 170/120 mm Hg deutlich erhöht. Auch bei Frauen stellen Erkrankungen von Herz und Kreislauf die häufigste Todesursache dar, wobei die klinische Beschwerdesymptomatik bei Frauen vielgestaltiger ist als bei Männern. Die heute zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten haben erfreulicherweise dazu geführt, dass die Häufigkeit schwerer Komplikationen und Todesfälle beim akuten Herzinfarkt erheblich verringert werden konnte. Ein akutes Koronarsyndrom ist durch ein normales EKG keineswegs ausgeschlossen. Wenn das Troponin erhöht ist, muss der Patient auch bei normalem EKG als Herzinfarkt behandelt werden (Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt, NSTEMI). Die instabile Angina pectoris ist weder mit EKG-Veränderungen noch mit einer Erhöhung von Troponin und CK-MB verbunden und wird wegen der damit verbundenen Gefährdung dennoch zum akuten Koronarsyndrom gezählt. Für den ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt und die instabile Angina pectoris, die als "akutes Koronarsyndrom" zusammengefasst werden, ist eine weitere kardiologische Diagnostik in abgestufter Dringlichkeit und Intensität erforderlich, um die Morbidität und Mortalität des Herzinfarkts zu verringern.

Im vorliegenden Fall mit stundenlang anhaltenden heftigen Brustschmerzen ist es sehr wahrscheinlich, dass das Troponin erhöht war. Das hätte zu einer Hospitalisierung mit Monitorüberwachung geführt, so dass das um 19.30 Uhr aufgetretene Kammerflimmern unmittelbar festgestellt und behandelt worden wäre. Der hypoxische Hirnschaden und der Tod der Patientin wären so sehr wahrscheinlich verhindert worden. Die Konsequenz aus diesem Fall ist nicht, dass jeder Patient mit einer Rippenquetschung koronarangiographiert werden muss (Ihre Bedenken bezüglich zu häufiger Katheteruntersuchungen werden geteilt). Die Konsequenz ist aber, dass im Zweifelsfall eine Troponintestung gemacht werden sollte, um gefährdete Patienten erkennen und fachgerecht behandeln zu können.

Professor Dr. med. Heinz-Jürgen Engel
Ärztliches Mitglied
der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen

Zweiter Entlassbrief

Sehr geehrte Frau Dr. Wenker,
ich möchte mich mit einem Anliegen als Kollegin an Sie wenden.

Die Gesundheitsminister der Länder diskutieren über die Stärkung der Rechte der Patienten. Die Gesundheitskompetenz solle gestärkt werden. Als zielführend wird hier unter anderem ein zusätzlicher Entlassbrief für Patienten gesehen. Dieser soll für den Patienten verständlich in Laiensprache erklären, was er habe et cetera.

Ich bin Neurologin, habe sowohl im ambulanten Bereich gearbeitet, seit kurzem bin ich erneut im stationären Sektor tätig. Es ist Realität, was ja auch kein Geheimnis ist, dass im Rahmen des DRG und der kurzen Liegezeiten, die Arbeitsbelastung enorm gestiegen ist. Es mangelt an Personal (Pflege/ Ärzte). Durch die ökonomisierung muss alles schnell erledigt werden, die Zeit für den Patienten ist zu wenig. Jeder Arzt würde das gern ändern!!! Vielleicht haben Sie den Artikel im SPIEGEL online gelesen "Was für eine Ärztin bin ich bloß geworden". Hier berichtet eine desillusionierte Assistenzärztin, anonym, spricht das an, was sicherlich oft leider Alltag ist - niemand möchte diese Dinge hören. Nun sollen on top weitere Briefe kommen, zur Erklärung für die Patienten. Wo soll es hingehen?

Eine zielführende Änderung wäre, mehr Personal durch verbesserte Ausbildung und weniger belastende Arbeitsbedingungen im Beruf, vor allem in den Kliniken - auch ländlich!!!! - zu binden. So könnte man Behandlungszeit am Patienten schaffen! Durch noch mehr Bürokratie wird die Qualität weiter sinken, Zwischenfälle mehr werden. Es drängt sich das Gefühl auf, dass ein schöner Brief mehr Wert hat, als eine gute, ausführliche Behandlung!! Wäre mehr Zeit für mehr Patientenkontakt, mehr Gespräche, könnte man alle Fragen ausräumen.

Ich bitte Sie als Vertreterin unseres Berufstandes, dem "Vorhaben zweiter Arztbrief" entgegenzuwirken. Gerne wäre ich über Maßnahmen informiert!

Mit freundlichen kollegialen Grüßen aus Niedersachsen,
Dr. Sinje-M. Scharmann


Zum geplanten Terminservice- und Versorgungsgesetz:


Was für ein unsäglicher Flatus, Herr Spahn. Geld für überstunden und schon ist das Problem mit dem Ärztemangel und der prekären Terminvergabe behoben? Die Geldgier der Ärzte zu kennen macht den Lösungsweg auf. Herrlich ! Geht aber nicht. Nö, tatsächlich nicht.

In meinen rund dreißig Jahren als Facharzt für Allgemeinmedizin und Hausarzt konnte ich immer nur nach dem Bedarf der Patienten arbeiten und nicht nach dem Rahmen der angegebenen Praxiszeiten. Wenn das Wartezimmer noch belegt war, haben meine Mitarbeiterinnen und ich weitergearbeitet, bis der Raum leer war. Danach folgten, jeden Tag, die Hausbesuche.

Ist ihnen bewusst, daß wir nicht nach Zeit, sondern nur über die einmalige Pauschalzahlung für die eingelesene Karte bezahlt werden ? Dazu kommen Zahlungen für, Achtung, Gerätemedizin (!!), Sonderleistungen. Nicht bezahlt werden wir für den zweiten und weitere Kontakte im Quartal und auch nicht für Verordnungen von Medikamenten.

Extrasprechzeiten für Berufstätige? Ein uralter Schuh. Eingeführt und wieder abgeschafft. Es kamen nur die, die schon vorher immer da waren. Es kamen keine Werktätigen, sondern Menschen, die nach vollzogenen Einkauf nur mal eine Frage hatten, die sie aber gerne vollständig beantwortet haben wollten. Apropos "Sprechen", schon ihr Vorgänger im Amt, Herr Seehofer, erklärte gerne vor laufenden Kameras, daß er mit seinem Arzt reden wolle und nicht bei ihm rumsitzen. Das große Bravo erstarb im Ansatz, als sich herausstellte, daß die Gesprächsziffer nur einmal abgerechnet werden durfte und ein zweites Ansetzen extra begründet werden mußte. Ein Arzt also, der mehr als zweimal mit seinen Patienten redete, war demzufolge ein kompletter Idiot oder ein hoffnungsloser Idealist. Ich hatte mich für die Variante Idealist entschieden, obwohl sie genauso idiotisch ist wie die Variante Idiot, nur auf den ersten Blick nicht so schmerzhaft für das Ego.

Da wir grade über das von ihnen ausgelobte Geld sprechen: Ich wäre glücklich gewesen, wenn ich dieses Geld für meine erfolgte Arbeitsleistung erhalten hätte. Stattdessen wurde mir mit Hilfe des statistischen Vergleichs die drüberreichende Mehrleistung gestrichen. Scheinbar vergleichbare Praxen im Bezirk hatten nicht so viel Hausbesuche abgerechnet, und da die Hausbesuche scheinbar gut bezahlt wurden, wollte man durch Kürzung den Verdienstwillen der Hausärzte etwas eingrenzen. Ich stelle anheim, die Hausbesuchspauschale mit der aufgewendeten Zeit zu korrelieren.

Wenn Sie jetzt also Geld ausloben dafür, daß Extrazeiten für die Patienten geleistet werden, kann ich Ihnen versichern, daß dies ein großer Erfolg wird, weil es genügend Kollegen gibt, die froh sind, dass sie für ihre bereits geleistete Arbeit endlich bezahlt werden. Mal abgesehen vom Mitnahmeeffekt, der immer eintritt. Eine reale Verlängerung der Praxiszeiten werden Sie damit nicht erreichen.

Klaus von Reyher
Facharzt für Allgemeinmedizin
Göttingen

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