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aktualisiert am: 16.04.2018

 

  Patientensicherheit

Schwere Zwischenfälle: Nur die tiefgreifende Analyse führt zu nachhaltiger Prävention

Fehler-Ursachen-Analyse muss mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden


 


Fehler-Ursachen-Analysen (root-cause-analysis, RCAs) gehören zu den wesentlichen Instrumenten zur Aufarbeitung und Analyse schwerer Zwischenfälle. Sie ermöglichen die Identifikation von Ursachen und das Ableiten nachhaltig wirksamer Präventionsmaßnahmen. Um zu untersuchen, welche Art von Maßnahmen in RCAs abgeleitet werden, werteten Hibbert und Kollegen in Australien zwischen 2010 und 2015 227 schriftliche Berichte zu RCAs aus. Dabei handelte es sich um schwere Ergebnisse, die zu einer Patientenschädigung geführt haben, wie beispielsweise unbeabsichtigt im Patienten belassene Fremdkörper.

Die in der Analyse abgeleiteten Maßnahmen wurden durch Experten anhand eines Kategoriensystems hinsichtlich ihrer "Stärke" beurteilt. Es wurde zwischen "starken", "mittleren" und "schwachen" Maßnahmen unterschieden. Starke Maßnahmen sind beispielsweise bauliche Veränderungen oder Änderungen in der IT, die bei ihrer Implementierung effektiv und nachhaltig sind, ohne sich dabei auf "richtiges" Verhalten von Einzelpersonen zu verlassen. Dagegen handelt es sich beispielsweise bei Schulungen, Regelungen und Weisungen um schwache Maßnahmen, deren nachhaltige Wirksamkeit unwahrscheinlich ist, da sie auf das individuelle Verhalten von Einzelpersonen abzielen, welches durch viele Faktoren wie zum Beispiel Aufmerksamkeit oder Ermüdung beeinflussbar ist.

In den 227 RCAs sind 1.137 Maßnahmen zur Prävention (durchschnittlich fünf pro Ereignis) abgeleitet worden. 8 Prozent dieser Maßnahmen wurden als "stark", 44 Prozent als "mittel" und 48 Prozent als "schwach" beurteilt. In 21 RCAs (15 Prozent) sind ausschließlich schwache Maßnahmen ausgesprochen worden. Zwei Drittel aller abgeleiteten Maßnahmen sind den Kategorien "Anpassung von Regelungen, Weisungen, Dokumentation", "Training und Ausbildung" sowie "Entwicklung neuer Regelungen, Weisungen" zuzuordnen.

Die Autoren zeigen, dass die überwiegende Mehrzahl der in RCAs abgeleiteten Maßnahmen wenig effektiv und nachhaltig sind. Werden ausschließlich diese Maßnahmen und keine weiteren, wirksameren Aktivitäten eingeleitet, ist eine präventive Wirkung bei vergleichbaren Zwischenfällen unwahrscheinlich. Hibbert und Kollegen vermuten, dass fehlende Tiefe der Ursachenanalyse ein Grund dafür ist, dass überwiegend schwache Präventionsmaßnahmen abgeleitet werden. Eine weitere Ursache stellt aus ihrer Sicht die Tatsache dar, dass starke Maßnahmen zunächst mehr Aufwand bedeuten und häufig nur mittel- oder langfristig umsetzbar sind.

Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass der Ursachenanalyse im RCA-Prozess mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Die Maßnahmen-Stärke muss mehr in den Fokus gerückt werden und durch den Einsatz entsprechender Experten mehr Berücksichtigung finden. Denn der langfristige Nutzen hängt wesentlich von der Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der abgeleiteten Präventionsmaßnahmen ab.


Verfasser/in:
Lena Strodtmann, M.A.





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Literatur

Hibbert PD, Thomas MJW, Deakin A, Runciman WB, Braithwaite J, Lomax S, Prescott J, Gorrie G, Szczygielski A, Sur-wald T, Fraser C (2018) Are root cause analyses recommendations effective and sustainable? An observational study. In: International Journal for Quality in Health Care (30) S. 124-131.


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