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nä 04/2018
aktualisiert am: 16.04.2018

 

  Fortbildung

Wenn Essen zur Sucht wird

Vortrag über Bulimie und Binge-Eating-Störung beim Ärzteforum Aller-Elbe / Adipositas-Chirurgie gegen metabolisches Syndrom


 


Bei Patienten mit Diätwünschen sollten Hausärzte wachsam sein - es könnten sich gravierende Essstörungen dahinter verbergen. "Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung sind heimliche Krankheiten", mahnte Iris Pollmann, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie beim Ärzteforum Aller-Elbe in Walsrode. Wie Patienten mit essstörungsspezifischem Verhalten zu erkennen und zu therapieren sind, erläuterte die Oberärztin aus der Medizinischen Hochschule Hannover in ihrem Eingangsvortrag zu der alljährlichen Fortbildungsveranstaltung der Ärztekammer Niedersachsen, die mit mehr als 100 Teilnehmern wie immer gut besucht war.

"Die Patienten kommen in die Praxis, weil sie abnehmen wollen", sagte Pollmann. In Gewichtsreduktionsprogrammen und vor adipositas-chirurgischen Eingriffen seien bis zu einem Drittel der Teilnehmer an einer Binge-Eating-Störung erkrankt, die durch unkontrollierbare Essanfälle gekennzeichnet sei, bei denen rasch und zumeist schambesetzt enorme Mengen an Nahrungsmitteln verzehrt würden. Ein Input von bis zu 3.000 Kalorien pro Essanfall käme mehrfach in der Woche vor.

Bulimie-Patienten, die zu 90 Prozent weiblich sind, erlebten - neben stark restriktiven Essphasen - ebenfalls beim Essen regelmäßig einen Kontrollverlust. Die Aufnahme von insgesamt 7.000 kcal ("fünf bis sechs Tiefkühlpizzen") pro Essanfall sei dabei keine Seltenheit. Um durch die Kalorienflut nicht zuzunehmen, hätten die Patientinnen kompensatorische Verhaltensweisen entwickelt, schilderte die Psychosomatikerin. Dazu gehörten exzessiver Sport und "Purging" - selbst induziertes Erbrechen, das Herbeiführen von Durchfällen und stoffwechselverändernde Selbstmedikation. Purging, vor allem Erbrechen, könne ein Arzt an zum Teil "auffälligen körperlichen Zuständen" erkennen: an hypertrophierten Speicheldrüsen, Mundrhagaden, abgeschürften Fingerknöcheln ("Russel´s Sign"), Zahnschäden und erniedrigten Natrium-Calcium-Spiegeln. "Eine weitere Methode sind Schilddrüsenpräparate, die erheblich überdosiert eingenommen werden." Bis zu einer halben Packung Thyroxin werde genommen, dazu noch Laxantien und Appetitzügler. Bis zu 60 Prozent der Bulimikerinnen mit Diabetes ließen Insulin weg, berichtete Pollmann: "Das ist ein wahnsinnig großes Problem mit früh auftretenden Spätkomplikationen."

Während Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung inzwischen im DSM-V und demnächst möglicherweise auch beide im ICD11 verzeichnet sind, gibt es für eine weitere Essstörung dieses Formenkreises noch keinen Diagnoseschlüssel: Night-Eating, unkontrolliertes Essen bei Nacht. Aufgrund des oftmals mehrfach unterbrochenen Nachtschlafs und des zunehmenden Körpergewichts hätten die Patienten einen "enormen Leidensdruck", erklärte Pollmann. 90 Prozent aller Night-Eater hätten einen BMI von 30 und mehr, fast 30 Prozent davon einen BMI von 40+.

Kognitive Verhaltenstherapie mit medikamentöser Unterstützung


Eine der tieferliegenden Ursachen der drei Erkrankungen ist ein gestörtes Körperbild, wie die Psychosomatikerin erläuterte. Dem Arzt in der Sprechstunde zeige ein Patient etwa nie den ganzen entblößten Körper, sondern ziehe immer nur Teile der Kleidung aus. In der zumeist stationären Therapie werde dann beispielsweise durch Spiegelexposition versucht, eine neue Körperwahrnehmung zu erlangen. Auch zur "Ernährungsrehabilitation", deren S3-Leitlinien gerade überarbeitet wurden, werde psychotherapeutisch mit Konfrontationstherapie gearbeitet, damit sich Patienten an einen normalen Umgang mit Lebensmitteln gewöhnen. "Das ist wie eine Angstexposition", erklärte Pollmann. Beispielsweise lerne ein Binge-Eater, ein Stückchen Schokolade auf der Zunge auszuhalten, ohne hinterher einem Essanfall zu erliegen. Nicht zuletzt gehe es auch darum, den Sättigungseffekt wieder wahrzunehmen.

Die Remissionsraten bei der kognitiven Verhaltenstherapie liegen bei 40 bis 50 Prozent. "Das ist ein sehr guter Behandlungserfolg im Vergleich zu anderen Suchterkrankungen", meinte die Psychosomatikerin. Die Behandlung könne medikamentös unterstützt werden. Bei Bulimia nervosa sei das Antidepressivum Fluoxetin zugelassen.

Voraussetzung für eine gelungene Therapie sei die Mitarbeit der Patientinnen. Diese stünden allerdings häufig mindestens ambivalent einer Therapie gegenüber, da die Erkrankung und Teile der Symptomatik ich-synton seien, erklärte Pollmann. "Die Sorge um die Figur ist am Ende der Therapie immer noch da." Auch nach gelungener Therapie seien vorher übergewichtige oder adipöse Patienten nicht schlank, berichtete Pollmann. Eine Diät führe hier oftmals nicht weiter, sondern nur zu einem JoJo-Effekt. Ein Ausweg bei einem BMI ab 40 sei ein operatives Vorgehen gegen das übergewicht, das dann auch von der Krankenkasse getragen werde. "Aber auch hier ist der Wunsch nach Kleidergröße 38 eher nicht zu erfüllen", sagte Pollmann.

Adipositas-Chirurgie statt Diät- und Sportprogrammen ...


"Konservative Therapiekonzepte bei adipösen Patienten mit einem BMI von 40, 50 oder 60 kg/m² sind in der Regel nicht erfolgreich", betonte Dr. med. Daniel Matz, nachfolgender Redner in einem der Themenblöcke beim Ärzteforum. Der Leiter der Adipositas- und metabolischen Chirurgie im Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg sprach über Indikationen und metabolische Vorteile der Adipositas-Chirurgie.

Bei einem BMI über 35 drohe ein "hoher Verlust an Lebensjahren" - je jünger, desto mehr. "Adipöse, metabolisch Kranke sollen möglichst früh chirurgisch behandelt werden", sagte der Facharzt für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die Leitlinien sähen erst dann einen Eingriff vor, wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten wie eine Ernährungstherapie- und Sportprogramm erschöpft seien. Verschiedene Studien hätten aber nachgewiesen, dass durch diese Maßnahme der Gewichtsverlust vergleichseiwese gering ausfalle und nicht nachhaltig sei.

Nach den aktuell gültigen Leitlinien könne bei einer Adipositas Grad II (ab BMI 35 kg/m²) operativ eingegriffen werden, wenn erhebliche Komorbiditäten bestehen. Nach den Maßgaben des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) müsse ein Patient vor der Operation eine "lange Vorlaufphase" mit einem multimodalen Therapiekonzept absolvieren, das auch für hochgradig Adipöse ein Sportprogramm enthalte, sowie eine Ernährungstherapie und eine Verhaltenstherapie bei Essstörungen, berichtete der Chirurg. Er wandte sich dagegen, den BMI als alleinigen Maßstab für eine OP heranzuziehen: "Eine viszerale Adipositas und vorliegende Komorbiditäten bestimmen im Wesentlichen das Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen."

Matz sprach sich dafür aus, die bisherige BMI-Grundlage für eine Operation durch das Edmonton Obesity Scoring System (EOSS) zur Risikostratifizierung zu erweitern, das in fünf Stadien unterteilt ist. EOSS berücksichtigt adipositas-induzierte Erkrankungen und Organschäden, Psychopathologien, funktionelle Einschränkungen und solche des Wohlbefindens (siehe Abbildung S. 21). Danach sei ab Stadium II, unter Umständen schon ab Stadium I, eine Operation anzuraten, erklärte Matz. "Die Mortalitätsraten sind im Stadium I bis II schon signifikant erhöht, unabhängig vom BMI."

... und statt Insulin?


Für adipöse Typ II Diabetiker oder diabetesgefährdete Adipöse sei eine chirurgische Behandlung von großem Nutzen, meinte der Chirurg. Nach einer schwedischen Studie könne die Zahl der Typ II Diabetes (T2DM)-Neuerkrankungen durch eine Operation drastisch gesenkt werden, auch Remissionen seien in großem Umfang möglich.

Die gerade neu veröffentlichte S3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen" empfiehlt bei Adipösen ab einem BMI von 40kg/m² mit begleitendem T2DM beziehungsweise bei ungenügender Blutzuckerkontrolle und einem BMI von 35 kg/m² und mehr eine solche "metabolische Chirurgie" als Therapieoption, wie Matz berichtete. Er betonte: "Die chirurgische Therapie bei Adipösen (ab BMI>35 kg/m²) mit T2DM ist der konservativen Therapie signifikant überlegen." Entscheidend sei dabei die Wahl der Operationsmethode, wobei der Roux-Y-Bypass (RYBP) sich als sehr effektiv gezeigt habe. Ein Magenband sei wegen deutlich schlechterer Beeinflussung des Diabetes mellitus nicht zu empfehlen.

Wichtig sei eine lebenslange Nachsorge und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln, fügte der Viszeralchirurg an. Der Gewichtsverlust mit einem Schlauchmagen oder Magenbypass betrage nach zehn Jahren rund 30 Prozent des Ausgangsgewichts. "45 Prozent der Patienten mit einem RYGB brauchen fünf Jahre nach dem Eingriff keine antidiabetischen Medikamente und auch kein Insulin mehr", sagte Matz.

Verfasser/in:
Christine Koch





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