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aktualisiert am: 15.11.2017

 

  Honorar & Verträge

Nachbesserung der Psychotherapeuten-Vergütung nur in geringem Umfang

Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für das Jahr 2007, 2008, ab 2011 und ab 2013 – Urteile des Bundessozialgerichts vom 28. Juni 2017 und 11. Oktober 2017


 


Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für die Jahre 2007 und 2008 vom 28. Juni 2017 und 11. Oktober 2017 (Az.: B 6 KA 36/16 R, B 6 KA 32/17)


Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seinen Urteilen für die psychotherapeutische Vergütung entschieden, dass zwar keine Bedenken gegen das Vorgehen des Bewertungsausschusses bestehen, die Betriebskosten der Praxis bei seinen Berechnungen in die Bereiche Sach- und Personalkosten aufzuteilen, die empirisch ermittelten Personalkosten von den Betriebskosten abzuziehen und durch ein normativ ermittelten Betrag für eine Halbtagsbeschäftigung einer Mitarbeiterin zu ersetzen. Es sei auch nicht grundsätzlich zu beanstanden, so das Gericht, dass der Bewertungsausschuss bei der Bemessung der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen die Daten verwendet, die für eine prospektive Beurteilung hätten zugrunde gelegt werden können. Der Betriebskostenansatz für das Jahr 2007 war mithin auf der Basis der im Jahr 2006 vorliegenden Daten festzusetzen. Wenn später neue Erkenntnisse erzielt werden, habe dies nicht automatisch zur Folge, dass die Honorare rückwirkend korrigiert werden müssen.

Sind jedoch die tatsächlichen Personalkosten höher als die normativ berechneten, müssen die tatsächlichen Kosten berücksichtigt werden (sofern diese höher ausfallen als die normativen). Indem der Bewertungsausschuss dies in seinem Beschluss bezogen auf das Jahr 2007 nicht beachtet hat, habe er, so das Gericht, seinen Gestaltungsspielraum überschritten, da bereits 2006 Daten des ZI für die Jahre 2002 bis 2004 vorlagen, aus denen sich höhere Betriebsausgaben (als vom BewA berücksichtigt) ergaben. Insoweit muss der BewA eine Neuberechnung vornehmen. Die Vergütung für das Jahr 2008 indes sei - so das BSG - nicht zu beanstanden.


Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für die Jahre 2009 bis 2012 hier: Quartale 1/2011 bis 4/2011 (Az.: B 6 KA 8/16 R)


Das Bundessozialgericht hat den Bewertungsausschuss auch hinsichtlich der festgesetzten Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab 1. Januar 2009 dazu verurteilt, eine Neubewertung der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen insoweit vorzunehmen, als für die ab dem 1. Januar 2009 geltenden Regelungen an das Honorarvolumen für das Jahr 2007 angeknüpft wurde. Da aber die Vergütung aufgrund der unzureichenden Berechnung der Betriebskosten für 2007 (siehe oben) festgesetzt wurde, dürfe dieser Mangel einer teilweisen rechtswidrigen Berechnung des Honorarvolumens nicht für die Folgejahre fortgeschrieben werden. Im übrigen hat der erkennende Senat für die Vergütung ab 2009 allerdings festgestellt, dass hier eine angemessene Bewertung der Leistungen unter der Geltung des bundeseinheitlichen Orientierungswertes hinreichend gewährleistet sei. Der bei den Festsetzungen zugrunde liegende Rechenweg sei grundsätzlich nicht zu beanstanden.

Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ab 1. Januar 2013 auf der Grund­lage des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22. September 2015 (B 6 KA 35/17 bis B 6 KA 36/17, B 6 KA 37/17 R)


In diesem Verfahren ging es um die vom Bewertungsausschuss am 20. September 2015 beschlossene Vergütung für die ab dem 1. Quartal 2013 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen und die darin enthaltene sog. Strukturpauschale. Diese mit dem Beschluss ergangene "strukturelle Entscheidung", die empirisch ermittelte Personalkosten in die Bewertung der Gebührenordnungsposition der psychotherapeutischen Leistungen einzubeziehen und die darüber hinaus gehenden normativen Personalkosten mit einer Strukturpauschale abzugelten, sei grundsätzlich nicht zu beanstanden. Dies insbesondere im Hinblick auf den Aspekt, dass von der Zuschlagsregelung Anreize ausgehen, den vorhandenen Versorgungsauftrag tatsächlich auszufüllen. Allerdings sieht das BSG Korrekturbedarf hinsichtlich der Ermittlung des Einkommens der herangezogenen Vergleichsgruppe. Das Durchschnittshonorar der Vergleichsgruppen wurde bereinigt um sog. "nicht prägende Leistungen". Eine Herausrechnung, so das BSG, sei jedoch unzulässig, wenn die Leistungen prägend für die Vergleichsgruppen sind. Dies sei immer dann der Fall, wenn diese Leistungen jeweils mehr als fünf Prozent des Durchschnittshonorars der Fachgruppe ausmachen. Diese Grenze habe der Bewertungsausschuss nicht vollständig beachtet. Auch sei bei der Festsetzung der normativen Personalkosten, deren Datengrundlage sich durch Tariferhöhungen ab dem 1. April 2012 geändert hatte, "geringfügig" nachzubessern.

Fazit:


Bereits anhand der Kostenquoten, die den jeweiligen Revisionsklägern vier Fünftel der Kosten auferlegt haben, wird ersichtlich, dass ein Nachbesserungsbedarf durch den Bewertungsausschuss nur in relativ geringem Umfang durch das BSG festgestellt wurde. Obwohl nur marginale Anpassungen der Leistungsbewertungen zu erwarten sind, bedeutet dies für die KVN, dass nach einer Neufestsetzung der Vergütung durch den Bewertungsausschuss eine Neuberechnung des Honorars in allen offenen (Widerspruchs-) Verfahren zu erfolgen hat. Es wird indes zunächst abzuwarten sein, wie die Neufestsetzung durch den Bewertungsausschuss erfolgt, bevor eine Umsetzung auf KV-Ebene vorgenommen werden kann.

Verfasser/in:

KVN




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