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nä 09/2017
aktualisiert am: 15.09.2017

 

  Praxis & Versorgung

Brustschmerz-Ambulanzen - positiv für Patient und Praxis

Die Brustschmerz-Ambulanz hat großes Potenzial bei einer Weiterentwicklung der Schwerpunkte durch Finanzierung des Mehraufwandes in den Praxen


 


Als Ergänzung und Kooperationspartner der inzwischen rund 200 zertifìzierten Chest Pain Units in Deutschland hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie mit sogenannten Brustschmerz-Ambulanzen eine zusätzliche Versorgungseinheit geschaffen, um für Patienten mit unklaren thorakalen Beschwerden eine niederschwellige diagnostische Einheit zu öffnen. Zwar verläuft die lmplementierung solcher Brustschmerz-Ambulanzen aus den unterschiedlichsten Gründen nur schleppend, in bestehenden Einrichtungen wie beispielsweise in der Brustschmerz-Ambulanz des Ambulanten Kardiologischen Zentrums Peine zeichnet sich aber eindeutig eine positive Tendenz ab - und zwar für die Patienten (z. B. hohe Zufriedenheit, WegfalI von Terminfristen) wie für die Praxis (z. B. höherer Anteil akut zu behandelnder und einer Diagnostik bedürfender Patienten).

lm Rahmen der letzten zehn Jahre haben sich bundesweit die sogenannten Chest Pain Units als qualifizierte Versorgungszentren von hochgefährdeten Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung (KHK) im Rahmen eines akuten Koronarsyndrom etabliert. Dies gelang auf dem Boden einer durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DCK) entwickelten Zertifizierung und Qualitätsüberwachung, die in einen hohen Versorgungsstandard von akut gefährdeten KHK-Patienten in ganz Deutschland mit über 200 zertifìzierten Chest Pain Units mündete.

Die Brustschmerz-Ambulanz


Die Erkenntnis, dass gerade Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung einer besonderen Betreuung bedürfen, hat in Expertenkreisen auch ein Bewusstsein dafür geschaffen, wie wichtig ein ergänzender Kooperationsparter für die überwiegend in größeren Kliniken etablierten Chest Pain Units sein könnte. lm Jahr 2010 wurde dies in einem Konsensuspapier festgehalten. Damals wurde die Struktur der Brustschmerz-Ambulanzen im Rahmen von kardiologischen Praxen, Krankenhäusern und Kliniken entworfen, um besonders gefährdeten Patienten mit Brustschmerz, als dem häufigsten Zeichen einer signifìkanten KHK, rasche diagnostische Wege auf niedrigerer Schwelle anzubieten. Neben der technischen Ausstattung einer modernen kardiologischen Praxis sollte eine Brustschmerz-Ambulanz auch zwingend mit einer Radiologie und einem Herzkatheterlabor mit einer Chest Pain Unit vernetzt sein.

Entwicklung der neuen Struktur


Zum Ende des Jahres 2016 bestanden bundesweit circa 40 Brustschmerz-Ambulanzen. Obwohl die Patienten diese Einrichtungen gut annahmen, gestaltete sich die lmplementierung solcher Ambulanzen eher schleppend. Eine wesentliche Ursache hierfür war die vorgesehene lange öffnungszeit von insgesamt 50 Stunden pro Woche, die für die Zertifìzierung zwingend notwendig waren. Parallel dazu verringerte sich die im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung bestehende Vergütung der Fallwerte immer weiter.

Viele Arzte waren und sind bei ohnehin schon langen Arbeitszeiten nicht oder nur schwer zu motivieren, diese noch zusätzlich zu verlängern. Erschwerend kommt dazu: Die Patienten, die bereits einmal gesehen wurden, sind in dieser zusätzlichen Arbeitszeit noch häufiger zu behandeln, ohne dass der Arzt für diese Bemühungen eine weitere Vergütung erhält.

Eine erste Verbesserung der Situation, insbesondere für kleinere kardiologische Praxen, ist mit der im Jahr 2016 erfolgen überarbeitung des Positionspapiers hinsichtlich der Kriterien für die Zertifizierung einer Brustschmerz-Ambulanz erreicht worden. Jetzt können die vorgeschriebenen öffnungszeiten den Praxisöffnungszeiten angepasst werden. Dies macht insbesondere die Nachmittage am Mittwoch und am Freitag zum Beispiel für Weiterbildungsveranstaltungen wieder disponibel. Dennoch müssen die öffnungszeiten weiterhin klar ersichtlich und auch veröffentlicht sein. Zeiten, in denen die Brustschmerz-Ambulanz nicht besetzt ist, müssen mit der kooperierenden Chest Pain Unit abgestimmt und festgelegt werden.

Um die Brustschmerz-Ambulanz zu einem ähnlich erfolgreichen Konzept weiterentwickeln zu können wie die Chest Pain Units, ist ihre Zahl wenigstens zu verzehnfachen. Dies kann nur über die Vergütung der zusätzlichen Arbeit geschehen. Zumindest sollte für die KHK-Patienten, die sich in der Brustschmerz-Ambulanz vorstellen, eine Vergütung erfolgen. Voraussetzung hierfür wäre eine entsprechende nachvollziehbare Dokumentation solcher Patienten.

Ambulantes kardiologisches Zentrum Peine


Eigene Entwicklung

Das ambulante kardiologische Zentrum Peine hatte sich als siebte Praxis in Deutschland mit einer Brustschmerz-Ambulanz zertifizieren lassen. Danach bekam die Praxis rasch einen verstärkten Zulauf von Patienten, der sich auch durch die langen Wartezeiten in der regulären Behandlungsstruktur der ambulanten Versorgung erklären ließ. Auch wenn in den Praxen bereits früher Terminkontingente für NotfäIle bereitgehalten wurden, kam das Prinzip der Brustschmerz-Ambulanz bei Patienten, die bereits eine koronare Herzerkrankung aufwiesen oder aber unter ungeklärten Brustschmerzen litten, sehr gut an. ln kürzester Zeit konnten in einem Quartal circa 1.000 Patienten zusätzlich akquiriert werden, die teilweise ohnehin bereits im ambulanten kardiologischen Zentrum Peine in Behandlung waren, zum Teil aber auch mit neuen ungeklärten Brustschmerzen in die Ambulanz kamen.

Die ersten Auswertungen über die Jahre ergaben einen durchschnittlichen Anteil von fünf Prozent der in der Brustschmerz-Ambulanz vorstelligen Patienten, die eine ernsthafte koronare Herzerkrankung, eine ernsthafte Rhythmusstörung oder auch eine bedrohliche Dyspnoe aufwiesen und entweder sofort oder aber nach kurzem lntervall einer weitergehenden Diagnostik und Therapie zugeführt werden mussten. Dabei handelte es sich meist nicht um Patienten, die ohnehin ein Krankenhaus aufgesucht hätten. Oft stellten sich Betroffene vor, die seit längerer Zeit auf Termine warteten oder aus Furcht vor einer stationären Aufnahme trotz einer klinischen Symptomatik das Krankenhaus mieden.

Positive Resonanz erhielt die Ambulanz zudem, weil subjektiv als bedrohlich empfundene Symptome oft rasch als harmlos entlarvt werden konnten: Bei rund 50 Prozent der Patienten waren anderweitige Probleme wie lnterkostalneuralgien oder auch andere internistische Erkrankungen, die mangels Terminen in anderen Praxen ersatzweise bei uns vorgestellt wurden, die Ursache der Beschwerden. Die große Anzahl an neuen Patienten wirkte sich auch auf die Anzahl der diagnostisch weiter abzuklärenden Patienten im Ambulanten Kardiologischen Zentrum Peine aus. Parallel dazu reduzierte sich die Anzahl der unzufriedenen Patienten wegen längerer Wartezeiten deutlich.

lmmer wieder belastend war die Vorauswahl der Patienten durch die Hausärzte. Auch mithilfe einer ständigen Rücksprache war die Zahl der Fehlzuweisungen mangels Terminzeiten anderer internistischer Teilgebiete nur geringfügig zu reduzieren. Die anfänglichen Bedenken jedoch, die Brustschmerz- Ambulanzen könnten den Chest Pain Units Konkurrenz machen, erwies sich als unbegründet. Jede Krankenhausambulanz wäre mit der Bearbeitung der Patientenzahlen einer Brustschmerz-Ambulanz überfordert.

Fallzahlen seit 2012

Gegründet wurde die Brustschmerz-Ambulanz des Ambulanten Kardiologischen Zentrums Peine im Jahr 2010, zertifìziert wurde sie durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie im Juli 2012. War die Ambulanz zu Beginn nur vormittags für Akutfälle geöffnet, sind seit Juli 2012 die öffnungszeiten - wie im Konsensuspapier gefordert - von Montag bis Freitag auf 8-18 Uhr festgelegt. Besetzt ist die Brustschmerz-Ambulanz stets mit einem Facharzt für lnnere Medizin (Teilgebiet Kardiologie). Die Patientenzahlen haben sich seither knapp verdoppelt. Dabei ist das Verhältnis von bedrohlichen zu nicht bedrohlichen Zuständen kardiologischer Erkrankungen ist etwa gleich geblieben. Etwa fünf Prozent der Patienten benötigten auch im Jahr 2016 eine akute stationäre Behandlung.

Seit dem Jahr 2012 verzeichnet das Ambulante Kardiologische Zentrum Peine eine stetig steigende Zahl an Patienten in der Brustschmerz-Ambulanz durch die Steigerung des Bekanntheitsgrades auch aus Nachbarbezirken:
- lnsgesamt hat das kardiologische Zentrum seit 2012 rund 17.000 Behandlungsfälle mit der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen abgerechnet (ohne Privatpatienten).
- 1.934 Patienten kamen als sogenannte Notfälle mit Brustschmerzen, Dyspnoe oder Herzpalpitationen in die Notfallambulanz (ohne Privatpatienten).
- Davon wurden 741 Patienten nur einmal gesehen, ohne weiterer Folgebehandlungen zu bedürfen (Kurzuntersuchung, Rezepte, lnterkostalneuralgien, Beinödeme etc.).
- 1.046 Patienten wurden im Verlauf in unsere Diagnostik eingeschlossen und mindestens einmal weiterbehandelt (z. B. chronische Herzinsuffizenz, chronische KHK, Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Thrombosen, Abklärung unklarer Dyspnoe).
- Von den 1.934 Notfallambulanzpatienten wurden 5,7 Prozent (111 Patienten) ins Krankenhaus Peine eingewiesen.
- Nachweislich erfolgten bei diesen Patienten akut oder im lntervall 62 Koronarangiografìen (56 Prozent) mit nur wenigen KHK-Ausschlüssen.
-- überwiegend waren dies Patienten mit instabiler Angina pectoris, einem Herzinfarkt ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI) oder einem 5T-Hebungsinfarkt.
-- Neun Patienten wiesen tachykarde Herzrhythmusstörungen auf (ein Patient mit ventrikulärer höhergradiger Extrasystolie).
-- Vier Patienten hatten eine akute Perimyokarditis. - Bei drei Patienten wurde eine kardiale Dekompensation bei dilatativer Kardiomyopathie diagnostiziert.
-- Dazu kamen ein höhergradiger atrioventrikulärer (AV) Block mit akuter Schrittmacherimplantation und
-- eine akute Lungenembolie.

Schlussfolgerung


Eine Brustschmerz-Ambulanz hat in der Tat positive Auswirkungen für Patienten, unter anderem aufgrund der hohen Zufriedenheit durch den Wegfall von Terminfristen. Die Praxis profìtiert von einem höheren Anteil akut zu behandelnder und einer Diagnostik bedürfender Patienten. Die Brustschmerz-Ambulanz kann Leben retten.

Gleichzeitig hat dieser Erfolg aber aufgrund der fehlenden Vergütung für die zusätzliche Behandlung von Patienten nicht dazu geführt, dass in großem Ausmaß Einrichtungen dieser Art gegründet wurden. Die Zahl von derzeit circa 40 Brustschmerz-Ambulanzen in Deutschland könnte deutlich gesteigert werden. Dazu müsste allerdings zumindest für die Patienten, die der eigentlichen Zielgruppe einer Brustschmerz-Ambulanz entsprechen, eine entsprechende zusätzliche Finanzierung der Mehrleistungen auf dem Boden einer nachvollziehbaren Dokumentation erfolgen.

ln den Anfängen der Brustschmerz-Ambulanz gab es Bedenken, eine solche Struktur könnte möglicherweise die sofortige Abklärung von bedrohten Patienten durch eine zusätzliche Behandlungsoption eher verzögern. Angesichts unserer Patientendaten konnten wir feststellen, dass es sich überwiegend um Fälle handelte, die ohne die Brustschmerz-Ambulanz nicht so schnell einer weitergehenden Diagnostik unterzogen worden wären. lnsofern hat sich die Vision der lnitiatoren, hier eine effektive Verbindung zu schaffen und gefährdete KHK-Patienten rasch einer qualifizierten kardiologischen Diagnostik und Versorgung durch eine Chest Pain Unit zuzuführen, realisieren lassen.

Aussicht


Auch Patienten mit einer bekannten höhergradigen Herzinsuffizienz sind in unserem Gesundheitssystem nicht gut versorgt, da die Betreuung dieser Patienten in unserem Pauschalsystem nicht annähernd dem Aufwand entsprechend vergütet wird. Bei einer höhergradigen Herzinsuffizienz fehlt die Struktur einer regelmäßigen, auch außerplanmäßigen Behandlungsstätte, insbesondere unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, um eine immer vielschichtigere medikamentöse Behandlung fortzusetzen und zu begleiten. Dies wäre durch entsprechend ausgebildete medizinische Fachangestellte zu unterstützen. Ausgeschöpfte DRGs ("diagnosis related groups") und der "Massenansturm" in den Arztpraxen führen für diese Patienten immer wieder zu Verlagerungen in die verschiedenen Versorgungsebenen.

Die neuesten Daten von Patienten mit einer erstmaligen Dekompensation einer Herzinsuffizienz zeigen das bekannte erhebliche Mortalitätsrisiko dieses Patientenkollektivs eindeutig auf. Die kontinuierliche Betreuung von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz könnte durch Brustschmerz-Ambulanzen erheblich verbessert werden, da sie für Patienten der NYHA-Klassen ll und lll (NYHA = "New York Health Association") eine sehr effektive therapeutische Verbindung zwischen der hausärztlichen und der stationären Versorgung in beiden Richtungen darstellen würde. Hier stünde ein vergleichsweise geringer finanzieller Mehraufwand für die Unterhaltung der Struktur einem überproportionalen Nutzen für die Betroffenen gegenüber.

Interessenkonflikt
Uwe Gremmler hat Beratungshonorare von Sanofi, Novartis und Boehringer lngelheim bezogen sowie Vortragshonorare von Berlin-Chemie und Pfìzer erhalten. Darüber hinaus beteiligte sich das Ambulante Kardiologische Zentrum Peine als Studienzentrum an Studien von Daiichi-Sankyo und Takeda.



praxis@kardiologie-peine.de


Verfasser/in:
Dr. Uwe Gremmler
Ambulantes kardiologisches Zentrum Peine




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Brustschmerz-Ambulanzen mit großem Potential


Wichtigste Argumente für eine Brustschmerz-Ambulanz
- lange Wartezeiten in kardiologischen Praxen
- viele Patienten haben eine Schwellenangst und gehen mit ihren Beschwerden nicht ins Krankenhaus
- Schaffung einer niedrigschwelligen Anlaufstelle
- Hausarztpraxen sind mitunter in der Diagnosestellung überfordert
- große Zahl von Brustschmerzpatienten mit neurologischen oder orthopädischen Ursachen überfordert die Krankenhäuser
- hoher Qualitätsstandard und Zertifizierung durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
- Einbindung in eine sektorenübergreifende Kooperation (Chest-Pain-Units, andere fachärztliche Spezifitäten)

Lohnt sich die Brustschmerzambulanz für Patienten?
- ja - Patienten sind zufriedener
- ja - Patienten sind durch die fehlenden Wartezeiten deutlich einfacher zu behandeln
- ja - immerhin fünf Prozent der Patienten haben ein akutes Problem, das sofort zu behandeln und oft auch zu lösen ist
- ja - für einige Patienten ist die Brustschmerz-Ambulanz lebensrettend
- ja - die Aufforderung, sich bei Auftreten von Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen oder Dyspnoe sofort in eine kompetente Behandlung zu begeben, wie wir dies im Rahmen der Herzwochen (Herzstiftung) und anderer Veranstaltungen den Patienten immer vermitteln, erzeugt natürlich auch Ängste bei Betroffenen. Diese Ängste werden dem Patienten mit Brustschmerzen ohne Hintergrund einer koronaren Herzerkrankung gegebenenfalls rasch genommen

Lohnt sich die Brustschmerz-Ambulanz für die Praxis?
- ja - überregionaler Zuspruch durch Patienten
- ja - mehr invasive Untersuchungen für die Praxis
- ja - Anteil an Privatpatienten nimmt zu
- ja - im Hinblick auf neue sektorenübergreifende Versorgungsformen (spezialfachärztliche Versorgung)
- nein - Aufwand in der Praxis, insbesondere durch die langen öffnungszeiten, nimmt überproportional zu
- nein - zusätzlicher Untersuchungsaufwand durch mehrfache Behandlungen im Quartal wird nicht bezahlt


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