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nä 09/2017
aktualisiert am: 15.09.2017

 

  Recht

Verspätete Diagnose einer kindlichen Linsentrübung

Von Fall zu Fall: Aus der Praxis der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern


 


Kasuistik


Im Rahmen dieses Schlichtungsverfahrens waren die Behandlungen durch Frau Dr. A, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Frau B, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Frau Dr. C, Fachärztin für Augenheilkunde und Frau Dipl.-Med. D, Fachärztin für Augenheilkunde, zu prüfen.

Sachverhalt


Die kinderärztliche Vorsorgeuntersuchung U3 ergab bei der einen Monat alten Patientin einen unauffälligen Befund. Einen Monat danach konsultierten die Eltern der Patientin Frau Dr. A und berichteten über eine Fehlstellung des linken Auges. Wegen Abwehr des Kindes konnte sie keinen Befund erheben und Frau Dr. A empfahl daher eine erneute Kontrolle etwas später. Die Eltern wechselten nun aber zu einer anderen Kinderärztin, Frau B, die die weiteren Vorsorgeuntersuchungen (U4 bis U6) durchführte. Bei der letztgenannten U6 stellte sie eine Augenfehlstellung fest und überwies das Kind in die Augenarztpraxis der Dres. C/D. Hier betreute nur eine Orthoptistin das Kind und leitete bei fehlender Fixation links und Strabismus divergens eine Okklusionsbehandlung ein. Zunächst schien sich alles zu bessern, aber nach erneuter Verschlechterung empfahl sie eine Untersuchung beim Augenarzt. Diese verzögerte sich jedoch wegen Urlaubs der Familie um zwei weitere Monate und schließlich stellte die Augenärztin Frau Dr. D nun erstmals eine Linsentrübung links fest. Wenige Wochen später konnte bei dem Kind eine Kataraktoperation in einer Universitäts-Augenklinik erfolgen und eine entsprechende Kontaktlinse verordnet werden. Die Verlaufskontrolle ergab, dass die Sehschärfe links, eineinhalb Jahre nach der Operation, unter Korrektur mit einer Kontaktlinse bei 0,02 in 2 m lag.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen


Die Eltern sind der Ansicht, dass ihr Kind bei den Kinderärztinnen nicht richtig untersucht worden sei und dass in der Augenarztpraxis C/D aufgrund einer Fehldiagnose durch die Orthoptistin fälschlicherweise mit einer Okklusionstherapie behandelt worden sei. Dies habe zu einer Verzögerung der notwendigen Operation und zum weiteren Verlust des Sehvermögens geführt.

Stellungnahme Frau Dr. A
Frau Dr. A wies die Anschuldigung zurück, die Patientin sei ihr nur einmal vorgestellt worden. Zwar sei nach Angaben der Eltern bei der U1 und U2 eine Fehlstellung des linken Auges festgestellt worden, aber da das Kind die Augen nicht richtig geöffnet habe, hätte sie es nicht untersuchen können und deswegen einen erneuten Termin empfohlen, der jedoch nicht wahrgenommen worden sei.

Stellungnahme Frau B
Frau B führt aus, dass sie die Patientin mehrfach gesehen habe, aber erst im Alter von einem Jahr eine Abweichung festgestellt habe, woraufhin sie das Kind zum Augenarzt überwiesen habe. Dass bereits seit Geburt eine Fehlstellung der Augen vorgelegen habe, sei ihr nicht mitgeteilt worden.

Stellungnahme Augenärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. C/D
Frau D erklärt, dass sie bei der ersten Vorstellung der Patientin links eine Katarakt festgestellt hätte und sie zügig die Einweisung zur Operation veranlasst habe.

Stellungnahme der Orthoptistin
Das Kind habe sich in der Sprechstunde der Augenarztpraxis C/D vorgestellt. Da es sehr lebhaft gewesen sei, habe sie auf eine Brillenbestimmung und Fundusbeurteilung verzichten müssen und infolge des Strabismus mit einer Vollokklusion des besseren Auges begonnen. Nach anfänglicher Besserung habe sie wegen erneuter Verschlechterung eine Vorstellung beim Augenarzt angeraten. Dieser Termin sei wegen des Urlaubs erst zwei Monate später wahrgenommen worden.

Gutachten


Der beauftragte externe augenärztliche Gutachter ist der Ansicht, dass bei allen Vorsorgeuntersuchungen fehlerhaft keine Augenfehlstellung oder Amblyopie festgestellt worden sei und keine der untersuchenden Ärztinnen habe einen Durchleuchtungstest (nach Brückner) durchgeführt.

Dieser hätte eine Linsentrübung oder Fehlstellung des Auges erkennen lassen oder zu einer weitergehenden Untersuchung Anlass gegeben. Bei einer Auffälligkeit im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen hätte sofort eine überweisung zum Augenarzt erfolgen müssen. Die Nichtdurchführung eines Brückner-Tests sei als grober Behandlungsfehler einzustufen. Frau Dr. A sei außerdem bei Abwehr beziehungsweise Nichtuntersuchbarkeit des Kindes nicht mit Nachdruck der elterlichen Angabe einer Augenfehlstellung nachgegangen. Die Feststellung einer Augenpathologie zu dem von ihr vorgeschlagenen Kontrolltermin hätte schon damals vermutlich trotz Operation zu einem schlechteren funktionellen Ergebnis geführt. Frau B wird eine fehlerhafte Behandlung attestiert, da sie anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen U4 bis U6 keinen Brückner-Test durchgeführt und bei sämtlichen Terminen die Augen als "o.B." befundet habe, obwohl sie schon bei der U4 einen Strabismus convergens links attestiert hätte.

Den Augenärztinnen Dres. C/D wird ebenfalls ein fehlerhaftes ärztliches Verhalten vorgeworfen, da erst nach viermonatiger Okklusionsbehandlung eine Skiaskopie erwogen worden sei, die dann zur Diagnose der Cataracta congenita links geführt habe.

Stellungnahmen zum Gutachten


Die Augenärztin trägt vor, dass die Familie die Diagnostik durch Arztwechsel und Urlaub im Ausland verzögert habe; die Orthoptistin selbst sei davon ausgegangen, dass der Brückner-Test bereits durchgeführt worden sei. Eine Leukokorie sei zu keiner Zeit erkennbar gewesen. Der Skiaskopietermin sei von ihr verschoben worden, da sich anfänglich eine Befundverbesserung ergeben habe. Die Universitätsklinik habe mit dem Eingriff noch fünf Wochen abgewartet, was gegen eine dringliche Operationsindikation gesprochen habe. Die Kinderärztin Frau Dr. A weist noch einmal darauf hin, dass die geplante überprüfung des Befunds noch im Bereich der U3 liege, aber die Eltern nicht zum Kontrolltermin erschienen seien. Eine sichtbare Augenfehlstellung habe sie nicht erkennen können. Darüber hinaus betont auch sie die Zeitverzögerungen durch Kinderarztwechsel und Auslandsaufenthalt.

Bewertung der Haftungsfrage


Die Schlichtungsstelle schloss sich dem medizinischen Gutachten an. Alle betroffenen Ärzte haben fehlerhaft gehandelt, indem sie den Brückner-Test zum Ausschluss einer Schielerkrankung oder eines organischen Augenfehlers nicht durchgeführt beziehungsweise keine überweisung des Kindes zum Augenarzt bis zur U6 im Alter von einem Jahr ausgestellt haben.

Zu Frau Dr. A
Es ist zwar nachvollziehbar, dass Dr. A bei Abwehrhaltung des Kindes die Untersuchung im koaxialen Licht nicht durchführen konnte - gerade deshalb war es zwingend erforderlich, einen kurzfristigen Termin zur Kontrolluntersuchung zu fordern oder eine überweisung zum Augenarzt vorzunehmen. Das Unterbleiben stellt einen Befunderhebungsmangel dar. Angesichts des weiteren Verlaufs ist davon auszugehen, dass bereits zu diesem Zeitpunkt der reaktionspflichtige Befund einer Katarakt erhoben worden wäre, der unmittelbar Anlass zu weitergehenden Untersuchungen gegeben hätte mit der Folge einer Operation der Katarakt. Eine Nichtreaktion auf diesen Befund wäre als schwerer Behandlungsfehler zu bewerten.

Zu Frau B
Frau B unterließ im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U4 bis U6 fehlerhaft eine notwendige Diagnostik, indem sie keinen Brückner-Test durchführte. Auch hat sie bei sämtlichen Vorsorgeuntersuchungen einen altersgemäßen Gesamteindruck festgehalten, obwohl sie bereits vor der U6 eine Fehlstellung der Augen dokumentierte. Das Unterbleiben eines Brückner-Tests stellt einen Befunderhebungsmangel dar, wobei davon auszugehen ist, dass bei fachgerechtem Vorgehen die Katarakt erkannt und das Kind an einen Augenarzt überwiesen worden wäre. Eine Nichtreaktion auf diesen Befund wäre als schwerer Behandlungsfehler zu bewerten.

Zu Dres. C/D
In der Gemeinschaftspraxis wurde das Kind zunächst lediglich von der Orthoptistin betreut und es erfolgte eine Vollokklusion des rechten Auges, ohne dass das Kind beim Arzt vorgestellt oder eine Skiaskopie beziehungsweise ein Brückner-Test vorgenommen wurde. Diese Unterlassung stellt einen Befunderhebungsmangel dar, wobei davon auszugehen ist, dass zu diesem Zeitpunkt ein reaktionspflichtiger Kataraktbefund erhoben worden wäre. Eine Nichtreaktion auf diesen Befund wäre als schwerer Behandlungsfehler zu bewerten.

Gesundheitsschaden


Das Unterbleiben des Brückner-Tests zum Ausschluss eines organischen Fehlers ist generell geeignet, eine angeborene Katarakt oder eine andere Pathologie zu übersehen, was in Abhängigkeit von der Dauer ihres Bestehens zu einer zunehmenden Einschränkung des Sehvermögens oder im Falle eines Tumors bis zur Enukleation führen kann. Bei einer angeborenen Linsentrübung muss der Augenarzt entscheiden, ob und wann eine Operation erforderlich ist. Bei rechtzeitiger Kataraktoperation hätte die Chance bestanden, eine relativ gute Gebrauchssehschärfe zu erreichen. Durch das fehlerhafte Vorgehen ist es zu einer hochgradigen Amblyopie des linken Auges gekommen. Ein 5 m Visus konnte nicht erreicht werden. Die Sehkraft lag zuletzt im Alter von drei Jahren bei 0,02 /2 m und die Prognose ist hier weiter als äußerst ungünstig einzustufen.

Für den eingetretenen Gesundheitsschaden haften die Ärztinnen Frau Dr. A, Frau B und Frau Dr. C/D gesamtschuldnerisch.

Fazit: Mitgefangen, mitgehangen!


Immer wieder ist zu beobachten, dass unvollständige Untersuchungen bei Kindern zu Befunderhebungsmängeln mit Haftungsfolgen für den Arzt führen. Auch sollte sich niemand auf angebliche Vorbefunde von Kollegen berufen, wenn sie nicht explizit vorliegen.

Verfasser/in:
Kerstin Kols
Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover

PD Dr. med. Jörg Peter Harnisch
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen


Dr. med. Ulrich Mutschler
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen




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