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nä 07/2017
aktualisiert am: 15.07.2017

 

  Politik & Verbände

Machen die Kommunen mobil?

Eine Befragung von Bürgermeistern und Landräten zeigt: Viele Gemeinden sehen die Notwendigkeit, zur Sicherung der ambulanten medizinischen Versorgung vor Ort selbst aktiv zu werden


 



Abb. 1


Abb. 2


 

Die flächendeckende ambulante ärztliche Versorgung ist in ländlichen Regionen durch eine abnehmende Niederlassungsbereitschaft bei jungen Ärzten zunehmend bedroht. Kommunen sehen sich daher zum Teil gefordert, ärztliche Niederlassungen mit eigenen Mitteln zu unterstützen. Eine Studie an der Medizinischen Hochschule Hannover hat jetzt niedersächsische Landräte und Bürgermeister danach befragt, wie sie ihre Einflussmöglichkeiten bei der Nachwuchsgewinnung für die medizinische Versorgung der Kommunen einschätzen.

Formal haben die Kassenärztlichen Vereinigungen, in Niedersachsen die KV Niedersachsen, mit dem Sicherstellungsauftrag die Aufgabe, eine flächendeckende, qualitativ angemessene ärztliche Versorgung im ambulanten Bereich herzustellen. Die KVN wiederum sucht seit Jahren über den Niedersächsischen Städte- und Gemeindebund und über zahlreiche lokale Initiativen den Schulterschluss mit den Kommunen. Diese hätten, so betont sie immer wieder, großen Einfluss auf die Lebens- und Arbeitsbedingungen für Ärzte vor Ort. über entsprechende Programme ließe sich die Attraktivität von Gemeinden für eine Niederlassung junger Ärzte oder die übernahme einer bestehenden Praxis wesentlich verbessern. Wo aber sehen die Kommunen tatsächlich Handlungsspielraum für sich?

Erwartungen an die Kommunen steigen


Die Versorgungssituation in Niedersachsen ist, gemessen an der Bedarfsplanung, derzeit noch flächendeckend gesichert. Dennoch berichten ältere Ärzte aus den ländlichen Gebieten Niedersachsens, die ihren Wechsel in den Ruhestand vorbereiten, zunehmend von Schwierigkeiten, Nachfolger für ihre Praxen zu finden. Die Versorgung dünnt sich aus, bleibt aber nach den statistischen Kriterien der Bedarfsplanung meistens noch in einem unkritischen Bereich.

lnsgesamt ist bei Ärzten eine sinkende Bereitschaft zur Niederlassung festzustellen. Die Gründe dafür sind vielschichtig. Vielen jungen Ärzten erscheint das Modell der Niederlassung in einer Einzelpraxis oft als nicht mehr zeitgemäß. Dies resultiert zum einen aus einer verbreiteten Scheu vor dem wirtschaftlichen Risiko der Selbständigkeit und einer hohen Kreditaufnahme für die Praxiseinrichtung. Zum anderen haben sich aber auch die Erwartungen an die künftige Berufsausübung bei jungen Ärzten verändert: Sie tendieren vermehrt zu einer Arbeit im Team, bevorzugen Angestelltenverhältnisse, erwarten flexible Arbeitszeiten, um familiäre und berufliche Belange miteinander in Einklang bringen zu können. Eine Landarztpraxis wird oft mit einem Dasein als "Einzelkämpfer" assoziiert, der für seine Patienten rund um die Uhr zu Verfügung zu stehen hat. Aufgrund der hohen Investitionskosten wird die Niederlassung zudem als unumkehrbare Entscheidung für das ganze weitere Berufsleben wahrgenommen.

Neben den finanziellen und beruflichen Aspekten geraten bei niederlassungswilligen Ärzten überdies "weiche" Standortfaktoren in den Fokus. Zunehmend werden Ansprüche an die Zielgemeinden gerichtet. Dazu gehören
- lokale Infrastruktureinrichtungen
- Möglichkeiten der Kinderbetreuung
- Schulen und Bildungsangebote
- berufliche Möglichkeiten für den Lebenspartner.

Hinzu kommt mehr und mehr auch die Anfrage nach Unterstützungsleistungen bei der Praxisgründung: Zuschüsse der Gemeinde, verbilligte Kredite, Förderungen, günstige Praxismieten.

Viele niedersächsische Kommunen haben in den letzten Jahren vor diesem Hintergrund eigene Anstrengungen unternommen, um eine bedarfsgerechte ärztliche Versorgung in der Zukunft zu sichern. Die Maßnahmen reichen von der finanziellen Unterstützung niederlassungswilliger Ärzte bei der Praxiseinrichtung über Hospitationen, in denen Gemeinden sich präsentieren, bis zur Vergabe von Studienkrediten gegen die Auflage, sich als fertiger Mediziner in der Gemeinde oder im Landkreis niederzulassen. Die Ansprüche gerade an ländliche Gemeinden steigen, ein attraktives, lebenswertes Umfeld mit einem gewissen Freizeitwert zu schaffen, um als attraktiver Praxisstandort wahrgenommen zu werden. Umgekehrt wird eine wohnortnahe medizinische Versorgung für die Gemeinden zu einem wichtigen Strukturelement.
überdies hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz den Kommunen die Möglichkeit gegeben, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in eigener Trägerschaft zu gründen. Damit könnten Kommunen in Abstimmung mit der geltenden Bedarfsplanung sogar direkt Einfluss auf die lokale ambulante Versorgung nehmen.

Welche Erfordernisse und Handlungsspielräume bei der Planung der künftigen ärztlichen Versorgung nehmen die Verantwortlichen in den Gemeinden tatsächlich wahr? Die Untersuchung wandte sich in einer schriftlichen Umfrage mit zwei Fragestellungen an die Bürgermeister und Landräte:
1. Wie schätzen Bürgermeister und Landräte in Niedersachsen die ambulante ärztliche Versorgung in ihren Gemeinden und Landkreisen ein?
2. Welche Maßnahmen zur Unterstützung werden als umsetzbar eingeschätzt und in welchen Bereichen handeln Kommunen bereits?

Der Rücklauf betrug 71 Prozent (n = 292) bei den Bürgermeistern und 82 Prozent (n = 31) bei den Landräten (Netto-Stichprobe). Die Stichprobe war sowohl von der Geschlechtsverteilung der Bürgermeister als auch nach der Gemeindegröße nach Einwohnerklassen repräsentativ für Niedersachsen.

Wahrnehmung versus Wirklichkeit


Obwohl der Ärztemangel, vor allem im hausärztlichen Bereich, seit einigen Jahren als Thema im Fokus steht, waren die Befragten mit der aktuellen Versorgungssituation im Allgemeinen zufrieden. 64 Prozent gaben an, dass sie mit der jetzigen Versorgungssituation zufrieden bzw. eher zufrieden sind. Interessant ist allerdings die Wahrnehmung der Lage in den einzelnen Versorgungsbereichen. Die momentane Versorgung mit Hausärzten hielten 71 Prozent der Befragten momentan für ausreichend, die Versorgung mit Fachärzten dagegen nur 29 Prozent. Vor allem Augenärzte und Kinderärzte wurden als Fachgruppen genannt, die nicht ausreichend vertreten seien.

Dies steht im Widerspruch zu aktuellen Analysen, die Versorgungsengpässe und Nachfolgeprobleme vor allem im hausärztlichen Bereich ausmachen. Die Bedarfsplanung der KV Niedersachsen zeichnet ebenfalls ein anderes Bild. Im Befragungungsjahr2015 waren in Niedersachsen 36 von 44 Planungsbezirken wegen überversorgung für die Niederlassung von Augenärzten gesperrt. Ähnlich sah es bei den Kinderärzten aus: Hier waren 39 von 44 Planungsbezirken gesperrt. Im hausärztlichen Bereich dagegen gab es unter 99 Planungsbezirken nur 38 mit Niederlassungsbeschränkungen.

Die von den Befragungsteilnehmern subjektiv empfundenen Versorgungsdefizite werden von der Bedarfsplanung her also nicht bestätigt. Dass Versorgungsmängel trotz Voll- oder gar überversorgung lt. Bedarfsplan wahrgenommen werden, hat wahrscheinlich eher etwas mit einer oftmals ungleichmäßigen Verteilung der Ärzte zu tun, die zu Abdeckungslücken führt. Hinzu kommt aber wohl auch eine gewandelte Nachfrage nach bestimmten ärztlichen Leistungen aufgrund demographischer Faktoren.

Möglicherweise spielt aber auch die Wahrnehmung der eigenen Gemeinde durch die Kommunalverantwortlichen eine Rolle. Tendenziell waren die Bürgermeister in kleineren Gemeinden weniger zufrieden mit der ambulanten ärztlichen Versorgung und schätzten die fachärztliche Versorgung schlechter ein. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Gemeindegröße und der Einschätzung von Nachbesetzungsprobleme ist aber nicht nachzuweisen.

Auffällig ist jedoch ein hoher Anteil von Befragungsteilnehmern, die ihre Gemeinde subjektiv als "ländlich" bezeichnen. 81 Prozent der befragten Bürgermeister gaben an, dass sich ihre Stadt oder Gemeinde im ländlichen Raum befinde. Tatsächlich aber liegen nach den Kriterien des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung nur 58 Prozent der Niedersächsischen Gemeinden im ländlichen Raum. Bürgermeister verorten demnach ihre Gemeinden eher auf dem Lande, als dies im Rahmen von Regionalanalysen geschieht. Möglicherweise beeinflusst diese Selbstverortung auch die individuelle Wahrnehmung des medizinischen Versorgungsstandes.

Was können die Gemeinden tun?


Wie aber beurteilen Bürgermeister und Landräte mögliche Handlungsspielräume, um von sich aus auf die Nachbesetzung von Arztsitzen und die medizinische Versorgung Einfluss zu nehmen?

Immerhin 69 Prozent der Befragten sahen Unterstützungsbedarf für lokale Niederlassungen, und noch mehr, 72 Prozent, gaben Hindernisse bei der Umsetzung kommunaler Unterstützungsmaßnahmen an. Bei den Antwortoptionen wurden am häufigsten "fehlende finanzielle Mittel" (74 Prozent) und "fehlende Zuständigkeiten" (73 Prozent) als Hemmschwellen angekreuzt (vollständige übersicht über die Antworten siehe Abb. 1). Zugleich wünschen sich die Teilnehmer mehr Engagement zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung vor allem von der KV (85 Prozent), von Bund und Land (72 Prozent) sowie den Krankenkassen (63 Prozent).

Aber was können Kommunen von sich aus tun? Der Fragebogen gab neun Vorschläge vor, die die Befragten hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit einschätzen sollten. Davon wurde die Maßnahme "Hilfe bei der Kinderbetreuung" am häufigsten als umsetzbar bewertet, danach folgten "Unterstützung der Ärzte bei der Inanspruchnahme von Förderprogrammen" und "Bereitstellung von günstigen Grundstücken". Am unteren Ende der Skala stand "Förderung von Medizinstudierenden (z. B. Stipendien) - sie wurde am seltensten als umsetzbar angesehen. (Abb. 2)

Die Antworten zu diesem Fragenkomplex standen offenbar in Korrelation zur Wahrnehmung der Versorgungssituation vor Ort: Vertreter von Kommunen, die Probleme bei der Nachbesetzung von Arztpraxen angaben, neigten eher dazu, die vorgeschlagenen kommunalen Unterstützungsmaßnahmen als umsetzbar anzusehen. Diese Tendenz zeichnete sich auch bei der Frage ab, ob Medizinische Versorgungszentren als kommunale Eigenbetriebe für die eigene Gemeinde geeignet seien. Darauf antworteten 32 Prozent der Befragten mit (eher) ja, 60 Prozent mit (eher) nein, acht Prozent waren unentschieden. Kommunen mit Nachbesetzungsproblemen beurteilten die grundsätzliche Eignung von MVZ in Trägerschaft der Gemeinde eher positiv.

Viele Gemeinden haben auch tatsächlich schon die Initiative ergriffen. 124 Bürgermeister (42 Prozent) und 20 Landräte (65 Prozent) gaben an, bereits kommunale Maßnahmen zur Unterstützung von ärztlichen Niederlassungen durchgeführt zu haben. Näher konkretisiert fielen diese Leistungen meist in die Kategorien "finanzielle Zuschüsse und Renovierungshilfen", "Kooperation und Netzwerke", "Imagekampagnen und öffentlichkeitarbeit" sowie "Beratung bezüglich ärztlicher Infrastruktur" (Tab. 1).

Was wirkt?

Die Befragungsergebnisse zeigten: Die Wahrnehmung lokaler Probleme bei Praxisnachbesetzungen beeinflusst signifikant, wie die Verantwortlichen die Umsetzbarkeit kommunaler Unterstützungsmaßnahmen einschätzen. Hatten sie vor Ort bereits Probleme mit Praxisnachbesetzungen erfahren, hielten sie unterstützende Maßnahmen eher für umsetzbar. Dies gilt auch für MVZ in kommunaler Trägerschaft.

Dennoch stoßen MVZ als Eigeneinrichtungen der Gemeinden überwiegend auf Skepsis. Kein Wunder: Sie sind neu in der deutschen Versorgungslandschaft; kaum ein Kommunalpolitiker konnte damit bislang praktische Erfahrungen sammeln. Als Argumente gegen MVZ als Gemeindebetriebe wurden vor allem fehlende finanzielle Mittel, mangelnde Kompetenzen und fehlende Zuständigkeiten der Kommunen ins Feld geführt. Offenbar werden medizinische Versorgungszentren grundsätzlich als geeignetes Instrument zur überwindung von Versorgungsproblemen eingeschätzt, aber eine kommunale Beteiligung daran wird zumindest derzeit noch nicht als praktikabel angesehen.

Zu betonen bleibt, dass die Antworten der Befragten persönliche Einschätzungen wiedergeben, aber keine Rückschlüsse auf die tatsächliche Wirksamkeit der beurteilten Maßnahmen zulassen. Welche Unterstützungsangebote wirklich erfolgversprechend sind, ist schwer einzuschätzen.

Finanzielle Unterstützung bei Gründung oder übernahme einer Niederlassung kann die Entscheidung eines niederlassungswilligen Arztes wahrscheinlich beeinflussen. Doch auch die weiteren Rahmenbedingungen müssen stimmen. Die Niederlassung ist in aller Regel eine langfristige Entscheidung, meist bis zum Ende des Berufslebens. Daher müssen Ärzte vor Ort eine dauerhafte Perspektive erkennen, die die wirtschaftliche Führung einer Praxis auf weitere Sicht ermöglicht. Die Bezirksstellen der KVN kennen die Versorgungslage in den Regionen sehr genau; ihre Berater können die Ertragskraft von Praxen zuverlässig ermitteln und Zukunftsszenarien erstellen.

Wichtig werden dürften auch langfristige Unterstützungsangebote durch die ärztliche Selbstverwaltung, die den Arzt oder die Ärztin im laufenden Praxisbetrieb entlasten, etwa durch reduzierte Bereitschaftsdienste oder Unterstützung für eine effiziente Praxisführung.

In diesem Rahmen wird auch kommunal steuerbaren Rahmenfaktoren mehr Gewicht zukommen. Ein familienfreundliches Umfeld, Möglichkeiten der Kinderbetreuung, Vermittlung von Arbeitsmöglichkeiten für den Ehepartner könnten in Zukunft bei niederlassungsbereiten Ärztinnen und Ärzten den Ausschlag für eine bestimmte Gemeinde geben. Die Untersuchung zeigte aber bei vielen Kommunalverantwortlichen ein betont ländliches Selbstbild. In der Außendarstellung von Gemeinden könnte sich diese Tendenz negativ auswirken, da in der jüngeren Ärztegeneration eine negative Grundeinstellung gegenüber einer Tätigkeit im ländlichen Bereich verbreitet ist.

überdies öffnet sich hier ein rechtlicher Graubereich. Es ist nicht abschließend geregelt, in welchem Umfang Kommunen überhaupt mit finanziellen Mitteln in die lokale ärztliche Versorgung eingreifen dürfen. Grenzen ziehen hier nicht nur bundes- und landesrechtliche Regelungen. Auch der Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union verbietet grundsätzlich kommunale Beihilfen, die den Wettbewerb zu verfälschen drohen. Der rechtliche Rahmen ist also bei kommunaler Unterstützung im ambulanten ärztlichen Sektor immer mit zu berücksichtigen.

Fazit


Die ambulante ärztliche Versorgung ist für niedersächsische Kommunen ein wichtiges Thema. Eine wohnortnahe medizinische Versorgung wird zu einem anerkannten Standortfaktor; andererseits sehen sich die Gemeinden vor allem im ländlichen Bereich gefordert, attraktive Wohn- und Lebensbedingungen zu schaffen, um auch künftig Ärzte zur Niederlassung zu bewegen. Viele Kommunalverantwortliche sehen Nachbesetzungsprobleme wie auch Unterstützungsbedarf für ärztliche Niederlassungen. Ein beträchtlicher Teil von ihnen hat auch tatsächlich schon Unterstützungsmaßnahmen eingeleitet. Am häufigsten werden dabei finanzielle Unterstützung, Beratungsleistungen sowie Hilfe beim Kooperations- und Netzwerkaufbau genannt. Hinzu kommen vielfach Initiativen zur Steigerung der Familienfreundlichkeit sowie kommunale Beratungsleistungen für Ärzte.

Die Einschätzung, ob solche Angebote geeignet und umsetzbar sind, scheint wesentlich davon beeinflusst zu sein, in welchem Maße eine Gemeinde Handlungsdruck bei der Nachbesetzung von Arztsitzen wahrnimmt. Die vom Gesetzgeber erst seit Kurzem eingeräumte Möglichkeit, Medizinische Versorgungszentren in kommunaler Trägerschaft einzurichten, wird derzeit noch überwiegend kritisch gesehen. Zugleich richten sich Forderungen der Gemeinden an den Bund und die Länder, die Krankenkassen und vor allem die Kassenärztliche Vereinigung, sich stärker bei der Lösung von Versorgungsengpässen zu engagieren.

Hauptkategorie nUnterkategorie    n
Finanzielle Förderung 77Finanzielle Zuschüsse und Renovierungshilfen 41
     Gewährung von Darlehen   15
     Studierendenförderung   11
     Beratung zu Förderprogrammen  6
     übernahme von Fortbildungskursen  3
     Zuschuss für das Praxispersonal  1
Ärztliche Infrastruktur 60Beratung bzgl. ärztlicher Infrastruktur  20
     Schaffung von Praxisräumen   15
     Bereitstellung von Grundstücken  14
     Günstige Vermietung von Praxisräumen 9
     Sonstiges     2
Kooperation & Außendarstellung49Kooperation & Netzwerke   28
     Imagekampagnen und öffentlichkeitsarbeit 21
Lokale Rahmenbedingungen16Kinderbetreuung    7
     Beratung bzgl. Rahmenbedingungen  5
     Allgemeine Infrastrukturförderung  4
Sonstiges  11Allgemeine Beratung   8
     Sonstiges     3



Verfasser/in:
Bertolt Kuhn
Medizinische Hochschule Hannover


Dr. Uwe Köster
Pressestelle der KVN
Berliner Allee 22, 30175 Hannover



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KV Niedersachsen und Städte- und Gemeindebund entwickeln Konzepte gegen Ärztemangel

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Niedersachsen und der Niedersächsische Städte- und Gemeindebund (NSGB) haben Mitte Juni eine Arbeitsgruppe ins Leben gerufen, um gemeinsam wirksame Konzepte gegen den Ärztemangel insbesondere in ländlichen Regionen zu entwickeln.

Im Vorfeld hatte eine Rede von NSGB-Präsident Marco Trips auf der Mitgliederversammlung des Bundes am 31. Mai 2017 in Harsefeld für Irritation gesorgt. "Wir fordern eine gemeindescharfe hausärztliche Versorgung für jede Gemeinde in Niedersachsen ein. Es kann nicht sein, dass sich der Staat Ärzte ausbildet, die sich dann in den Großstädten ballen und der ländliche Raum hinten runterfällt. Wir fordern einen Rechtsanspruch auf den Hausarzt in der Gemeinde. Die Sicherstellung ist Sache des Landes Niedersachsen und der Kassenärztlichen Vereinigung, jedenfalls sicher nicht für 50.000 Euro Förderung zu haben", sagte Trips laut Redemanuskript auf der Mitgliederversammlung.

In den letzten Jahren hat die KVN, teilweise in Kooperation mit dem Land Niedersachsen und den Krankenkassen, eine Palette von Initiativen zur Niederlassungsförderung im ländlichen Raum entwickelt:

- Im Jahr 2016 wurde ein Strukturfonds in Höhe von vier Millionen Euro eingerichtet, der je zur Hälfte aus Mitteln der KVN und der Krankenkassen unterhalten wird. Aus dem Strukturvonds können Ärztinnen und Ärzte Investitionskostenzuschüsse von bis zu 60.000 Euro beantragen, wenn sie sich in Gebieten mit besonderem Versorgungsbedarf niederlassen oder dort Zweigpraxen errichten.
- In Gebieten, in denen eine bestehende oder drohende Unterversorgung festgestellt wurde, kann die Förderung sogar bis zu 75.000 Euro betragen.
- Zusätzlich können Praxisgründern Umsatzgarantien für bis zu zwei Jahre gewährt werden.
- In unterversorgten Gebieten und auf den niedersächsischen Nordseeinseln können Erschwerniszulagen gezahlt werden.
- In zahlreichen Regionen ist die KVN mittlerweile mit Krankenhäusern Kooperationen zur Verbundweiterbildung eingegangen.
- Medizinstudenten und Assistenzärzte in Weiterbildung werden bei Ausbildungsabschnitten in der ambulanten Versorgung finanziell unterstützt.
- Durch eine Reform des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes hat die KVN sichergestellt, dass kein Arzt mehr als vier Dienste pro Quartal leisten muss. Für eine angemessene Vergütung im Bereitschaftsdienst können Sicherstellungszuschläge gezahlt werden.
- Die KVN erprobt in ländlichen Regionen alternative Modelle der Patientenversorgung. So unterhält sie in Sögel eine eigene Praxis mit einem angestellten Arzt, in Braunschweig ermöglicht das Modell "flexidoc" jungen Ärtinnen und Ärzten den Einstieg in die ambulante Versorgung mit flexiblen Arbeitszeiten, im Bereich Leer unterstützt sie ein Patientenmobil, das Patienten aus umliegenden Gemeinden zu Arztterminen nach Leer fährt.


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