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nä 07/2017
aktualisiert am: 15.07.2017

 

  Honorar & Verträge

Leitliniengerechte Behandlung von Rheumapatienten

Arzneimittelkosten bei Rheumapatienten senken und leitliniengerechte Therapie fördern


 


In der medikamentösen Behandlung von Rheumapatienten gibt es seit den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts eindrucksvolle Fortschritte zu verzeichnen. Dies betrifft einen verbesserten Umgang mit nichtsteroidalen Antirheumatika und COX 2-Hemmern vs. Analgetika, die Fortschritte im Umgang mit den Corticosteroiden und ihren Nebenwirkungsrisiken für den Knochen, die Optimierung der sogenannten Basistherapeutika (DMARDs) und insbesondere die Entwicklung der Biologika.

Im Bereich der Basistherapien hat sich die Therapie mit niedrig dosiertem Methotrexat (MTX) weithin durchgesetzt. Daneben gibt es mittlerweile auch viele Erkenntnisse über den Einsatz mehrerer Basistherapeutika als sogenannte Kombinationstherapie. Beispiele hierfür sind die Kombinationen MTX-Hydroxychloroquin (HCQ), MTX-HCQ-Sulfasalazin (SASP), MTX-Leflunomid (LEF) und andere mehr.

Biologika


Zu den Biologika gehören eine Reihe unterschiedlicher Wirkstoffe wie TNF alpha Antagonisten, Zytokininhibitoren gegen IL 1, IL 6, IL 17 und andere Interleukine, CD 20 Rezeptorantikörper, JAK Kinase-Inhibitoren und andere. Die Entwicklung ist nicht abgeschlossen.

Die Biologika werden aufwändig hergestellt und müssen als komplexe Eiweißmoleküle - mit Ausnahme der JAK-Kinase-Hemmer - parenteral angewendet werden. Die Wirksamkeit ist generell höher als die der klassischen DMARDs, das Nebenwirkungsrisiko bezüglich des Risikos von Organschädigungen ist geringer. Das Risiko von Infekten und von Neubildungen scheint geringer zu sein als anfangs befürchtet. Dies ist natürlich nicht zu vernachlässigen.

Das größte Problem beim Einsatz der Biologika in den Kliniken und Praxen sind sicherlich die hohen Behandlungskosten. Eine Jahrestherapie kostet teilweise über 20.000 Euro, während die klassischen oder "chemischen" DMARDs mit wenigen Ausnahmen unter 2.000 Euro liegen. Da auch in anderen Fachgruppen ähnliche Entwicklungen hoch effektiver aber auch teurer Arzneimittel zu beobachten sind, findet zunehmend eine Diskussion statt, wie die Gesellschaft mit dieser Entwicklung umgehen soll und kann.

Nach dem Patentablauf der ersten Biologika kommen seit wenigen Jahren sogenannte Biosimilars (analog den Generika und Originalpräparaten) auf den Markt. Für diese Präparate gilt ein verkürztes Zulassungsverfahren. Die Preise sind etwas niedriger angesetzt. Nach bisheriger Erkenntnis gibt es wohl keine Einschränkungen der Wirksamkeit.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat auf die dynamische Entwicklung der Arzneimittel mit der Entwicklung von Leitlinien und Empfehlungen reagiert, die sich an internationale - insbesondere europäische - Leitlinien und Empfehlungen anlehnen (S1-Leitlinie: Medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis). Hiernach ist der Einsatz von Biologika gerechtfertigt, wenn der Einsatz von 2 cDMARDs - auch in Kombination - nicht zum Erfolg führt. Als Erfolg der Behandlung wird heute eine weitgehende Remission des jeweiligen Krankheitsbildes gefordert. Idealerweise sollen die Patienten dabei engmaschig gesehen werden ("tight control"), so dass eine Kontrolle der Behandlungseffektivität und -verträglichkeit rasch erfolgt und ein optimales Ergebnis erzielt werden kann.

Rahmenbedingungen der Versorgung


Die Rahmenbedingungen der rheumatologischen Versorgung in Deutschland sind - nachdem erst 1982 der Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie eingeführt wurde - leider nicht optimal. Es steht für die Versorgung der Bevölkerung nur die Hälfte der notwendigen Fachärzte zur Verfügung (Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie). Andere Fachgruppen, wie die Orthopädie und Unfallchirurgie, bieten ihre Unterstützung an, sind aber für die oft sehr komplexen medikamentösen Therapien nicht ausgebildet.

Entsprechend stehen die Rheumatologen vor der Herausforderung, die begrenzten Kapazitäten sinnvoll einzusetzen und insbesondere die schwerer Erkrankten möglichst engmaschig zu betreuen, ohne die anderen Aufgaben, beispielsweise in der konsiliarischen Abklärung, zu sehr zu vernachlässigen. In der Folge konzentrieren sich die Erkrankten mit besonderem Behandlungsaufwand in den Schwerpunkteinrichtungen, was wiederum zu sehr hohen Arzneimittelaufwendungen führt, die die Umsätze der Einrichtungen um ein Vielfaches überschreiten können. Es kann sich jeder vorstellen, dass die im Rahmen der Arzneimittelrichtlinien notwendigen Prüfungen dabei einen erheblichen Druck auf die Verordner erzeugen. Für den dringend benötigten Nachwuchs im Fachgebiet mag dies durchaus abschreckend wirken.

Die Krankenkassen haben in den letzten Jahren eine Reihe von Selektivverträgen abgeschlossen, die eine qualitativ hochstehende, leitliniengerechte Versorgung unter diesen Bedingungen sicherstellen sollen. Dabei steht die Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelverordnung verständlicherweise mit im Vordergrund, ohne dass ethische Prinzipien verletzt werden dürfen.

Für uns Rheumatologen ist es dabei von besonderer Bedeutung, die Versorgung der Rheumakranken sicherzustellen und möglichst weiter verbessern zu können, ohne das Damoklesschwert einer persönlichen Haftung für hohe Arzneimittelausgaben zu verspüren.

In Niedersachsen wurden seitens der Rheumatologen in den letzten 30 Jahren große Anstrengungen unternommen, die Versorgung in der Fläche sicherzustellen, die Zusammenarbeit mit den anderen Fachgruppen, besonders den Hausärzten, zu optimieren und mit der gemeinsamen Selbstverwaltung neue und tragende Lösungen zu entwickeln, sowohl im Hinblick auf die gebotene hohe Versorgungsqualität, wie auch im Hinblick auf die gebotene Wirtschaftlichkeit.

Es bleibt zu hoffen, dass die dringend notwendigen Lösungen hierfür bald gefunden werden!


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Neuer Versorgungsvertrag "Rheuma"

Zur Verbesserung der Versorgung der an entzündlich rheumatischen Erkrankungen leidenden Menschen haben die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen und die AOK Niedersachsen zum 1. Juli 2017 einen neuen Versorgungsvertrag unterzeichnet. Er soll durch eine auf den individuellen Krankheitsverlauf abgestimmte, qualitätsgesicherte und leitliniengerechte Arzneimitteltherapie die Lebensqualität der Patienten erhöhen, unter Berücksichtigung eines wirtschaftlichen Einsatzes der pharmakologischen Ressourcen.

Dazu wollen die Vertragspartner vor allem der rheumatologischen Basistherapie in der Behandlung mehr Gewicht verschaffen. Zu den sogenannten Basismedikamenten gehören vor allem Immunsuppressiva. Sie sollen ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern, indem sie langfristig gegen die Entzündung und Zerstörung der Gelenke wirken. Sie haben sich seit Langem als zuverlässig wirksam erwiesen und haben ein sehr gutes Nutzen-Risiko-Verhältnis.

Zu den neueren Therapieoptionen zählen auch gentechnisch hergestellte Substanzen, sogenannte Biologika, welche direkt zum Beispiel als Antikörper gegen Entzündungsstoffe in das Immunsystem eingreifen. Da Biologika einen weitaus höheren Preis haben als andere Medikamente, sollten sie entsprechend der Behandlungsleitlinien nur dann zum Einsatz kommen, wenn andere Wirkstoffgruppen - einschließlich einer Kombinationsbehandlung mit Basistherapeutika - nicht zum Erfolg geführt haben.

"Der neue Vertrag soll Anreize für die schonendere und dabei kostengünstigere Therapievariante geben", so der KVN-Vorstandsvorsitzende Mark Barjenbruch. "Der Einsatz medikamentöser Innovationen geht unter Umständen über den Bedarf des Patienten hinaus und setzt die Praxen einem unnötigen wirtschaftlichen Risiko aus. Hier wollen wir gegensteuern." Der Vertrag sieht eine überprüfung der bestehenden Medikation bei Rheumatikern durch den teilnehmenden Arzt und die Ausschöpfung der Behandlungsmöglichkeiten mit Basismedikamenten vor. Für den damit verbundenen erhöhten Diagnose- und Kontrollaufwand bietet der Vertrag gesonderte Vergütungen.


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