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nä 06/2017
aktualisiert am: 15.05.2017

 

  Klinik und Praxis

Update Tropenmedizin


 



Abb. 1


 
Das Spektrum an Erkrankungen, mit denen sich die Tropenmedizin heutzutage beschäftigt, hat sich in den letzten Jahren und Jahrzehnten stetig gewandelt. Waren es früher vor allem Infektionserkrankungen wie Malaria, Schlafkrankheit oder Filariosen, so spielen zunehmend bakterielle Erkrankungen, verursacht durch multiresistente Erreger, und nicht-übertragbare chronische Erkrankungen eine immer größere Rolle.

Vernachlässigte Tropenkrankheiten
(Neglected Tropical Diseases - NTDs)


Unabhängig von allen neuen aktuellen Gesundheitsproblemen gilt es, der weiteren Bekämpfung der vernachlässigten Tropenkrankheiten, den sogenannten Neglected Tropical Diseases (NTDs), uneingeschränkte Aufmerksamkeit zu widmen. Weltweit sind über eine Milliarde Menschen in 149 Ländern in stetiger Gefahr durch NTDs arbeitsunfähig, blind, entstellt, behindert zu werden oder zu sterben. Betroffen sind vor allem die Ärmsten der Armen, die zu einem Großteil unter schlechtesten hygienischen Verhältnissen, in engem Kontakt zu krankheitsübertragenden Vektoren sowie zu Haus- und Nutztieren leben. Die gegenwärtig zur Prioritätsliste der WHO gehörenden NTDs sind in Tabelle 1 aufgelistet.

Der WHO-Bericht vom 19. April 2017 [1] informiert über die aktuellen Fortschritte, die bisher in der Bekämpfung der NTDs erreicht worden sind. Das Deutsche Ärzteblatt berichtete bereits in der Ausgabe vom 28. April 2017 davon [2]. Exemplarisch sei hier das Trachom genannt, ein Gesundheitsproblem, das weltweit noch immer in 42 Ländern, davon 27 afrikanischen, vorkommt. Etwa 192 Millionen Menschen leben in Risikogebieten, 450.000 sind irreversibel erblindet. Die höchsten Prävalenzen finden sich in Äthiopien und dem Süd-Sudan. Die Entzündung der tarsalen Konjunktiva durch Chlamydia trachomatis führt zur Vernarbung, wodurch die Wimpern zum Auge hinwachsen und ein Wimpernscheuern (Trichiasis) auf der Hornhaut auftritt. Unbehandelt führt dieses durch Erosionen und Entzündungen letztendlich zur Erblindung. 2016 wurde bei 260.000 Menschen (2015 - 185.000) eine chirurgische Intervention der Trichiasis durchgeführt. Ebenso erhielten 86 Millionen (2015 - 56 Millionen) eine Antibiotika-Therapie zur Behandlung der tarsalen Chlamydieninfektion. Die Verbesserung der hygienischen Verhältnisse und Verfügbarkeit sauberen Trinkwassers werden den weiteren Erfolg der Elimination in den nächsten Jahren maßgeblich mitbestimmen.

Aktuelle Krankheitsausbrüche und humanitäre Krisen


Ende 2016 begann ein Gelbfieberausbruch in Südamerika bei dem Brasilien am schwersten betroffen ist. Bis zum 11. Mai 2017 wurde in Brasilien bei 756 Personen eine Gelbfiebererkrankung bestätigt, davon 259 Todesfälle [3]. Das entspricht einer Letalität von etwa 34 Prozent. Gelbfieber ist in Südamerika unter nichthumanen Primaten endemisch. Der Mensch kann erkranken, wenn er in entsprechende Lebensräume eindringt.

Das Gelbfiebervirus zählt wie das Dengue- und das Zikavirus zur Familie der Flaviviridae, übertragen durch tagaktive Mücken. Die Besonderheit beim Gelbfieber besteht darin, dass zwischen einem sylvatischen ("Dschungelgelbfieber"), übertragen durch Haemagogus spp., und einem urbanen Zyklus ("urbanes Gelbfieber"), übertragen durch Aedes aegypti, unterschieden wird [4]. Der aktuelle Gelbfieberausbruch wird dem "Dschungelgelbfieber" zugerechnet. Im Gegensatz zum "Dschungelgelbfieber" in Afrika, sterben in Südamerika die in den sylvatischen Zyklus involvierten nichthumanen Primaten häufig daran. Schätzungen gehen davon aus, dass mittlerweile bis zu 5.000 Tiere verendet sind. Es gibt bisher keinen Hinweis, dass Aedes aegypti, ebenfalls überträger des Dengue-, Chigungunya- und Zika-Virus, eine Rolle als überträger in dem gegenwärtigen Ausbruch spielt. Dieser würde dann dem urbanen Gelbfieber zugeordnet werden.

Gelbfieberimpfkampagnen in den betroffenen Gebieten sind in vollem Gange und sollen die weitere Ausbreitung verhindern, jedoch verzögert die eingeschränkte Impfstoffverfügbarkeit eine flächendeckende Durchführung. Entsprechend der WHO-Empfehlung vom 17. Mai 2013 [5] wird eine einmalige Gelbfieberimpfung als ausreichend für einen lebenslangen Schutz angesehen. Diese Regelung ist für den internationalen Reiseverkehr seit dem 11. Juli 2016 in Kraft [6]. Der bisher einzig bekannte Fall eines importieren Gelbfiebers im Zuge des aktuellen Ausbruches ist eine Niederländerin, die im März dieses Jahres von einer Reise in Surinam mit Dschungeltour zurückkehrt ist und die Erkrankung überlebt hat [7].

Seit November 2016 grassiert in Nigeria eine Meningokokken-Epidemie, die schwerste seit über neun Jahren. Betroffen ist vor allem der Nordwesten. Mittlerweile sind fast 14.000 Menschen erkrankt und weit mehr als 1.000 verstorben. Verursacht wird dieser Ausbruch durch Meningokokken der Serogruppe C. Die bei früheren Epidemien prävalente Serogruppe A konnte durch Impfprogramme der vergangenen Jahre mit dem Meningokokken-A-Konjugatimpfstoff MenAfriVac-A um mehr als 90 Prozent reduziert werden. Die sofortige Impfung gegen Meningokokken Serogruppe C der noch nicht betroffenen Bevölkerung wäre eine effektive Maßnahme, der schnellen Ausbreitung Einhalt zu gebieten. Eine Impfstoffknappheit verhindert dieses jedoch [8].

Ende 2016 gab es im Tschad einen Hepatitis-E-Ausbruch, bei dem mehr als 1.200 Menschen erkrankten, 15 verstarben, darunter vier Schwangere [9]. Im April 2017 wurde dann auch aus dem angrenzenden Niger über Hepatitis-E-Erkrankungen berichtet [10]. Berichte über Erkrankungen an viraler Hepatitis sind eine Seltenheit. Dabei ist mit zirka 3,4 Millionen Erkrankungen an Hepatitis E und etwa 57.000 Todesfällen jährlich zu rechnen. Schwangere haben ein Risiko von 20 Prozent, an Hepatitis E zu versterben.

Der Global Hepatitis Report 2017 [11] vermittelt eindrücklich das wahre Ausmaß der Krankheitslast durch die Hepatitisviren A bis E. 2015 verursachten diese 1,34 Millionen Todesfälle, fast so viele wie durch Tuberkulose mit 1,4 Millionen, mehr als durch HIV mit 1,1 Millionen und weit mehr als durch Malaria mit 438.000. Die Todesfälle werden vor allem durch die Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom als Folge einer chronischen Hepatitis B bzw. C hervorgerufen. Afrika und der West Pazifik tragen die Hauptlast der chronischen Hepatitis-B-Erkrankungen. Erfreulich ist, dass diese Regionen in zunehmend größerem Umfang die Hepatitis-B-Impfung der Säuglinge durchführen, leider jedoch noch nicht konsequent genug direkt nach der Geburt.

Resistenzen gegen Antibiotika


Resistenzen gegen Antibiotika sind ein zunehmendes weltweites Problem. In Entwicklungs- und Schwellenländern kommt hinzu, dass neben der eingeschränkten Auswahl verfügbarer Antibiotika-Alternativen, die Antibiotika freiverkäuflich sind. Falsche Dosierung und Einnahmedauer sind vorprogrammiert. Diese Länder sind darüber hinaus ein äußerst lukrativer Markt für Medikamentenfälschungen. Antiinfektive Substanzen rangieren hier an erster Stelle (Diagramm 1) [12]. Betroffen ist vor allem der afrikanische Kontinent.

In Entwicklungsländern kommt erschwerend hinzu, dass viele Gesundheitseinrichtungen insbesondere in ländlichen Regionen über keine Möglichkeiten verfügen, mikrobiologische Untersuchungen durchzuführen, um Antibiotika gezielt einzusetzen. So bleibt es häufig bei einer empirischen Therapie. Alle diese Umstände tragen zur noch schnelleren Resistenzbildung bei.

Nicht-übertragbare chronische Erkrankungen


Entwicklungs- und Schwellenländer tragen schon jetzt die Hauptlast der weltweit durch chronische nicht-übertragbare Erkrankungen bedingten 40 Millionen Todesfälle. 90 Prozent der durch Atemwegserkrankungen, 81 Prozent der durch Diabetes, 79 Prozent der durch Herzkreislauferkrankungen und 67 Prozent der durch maligne Erkrankungen bedingten Todesfälle ereignen sich in diesen Ländern. 87 Prozent der zu frühen Todesfälle, das heißt, an einer chronischen nicht-übertragbaren Erkrankung im Alter zwischen 20 und 70 Jahren zu sterben, tritt in einem Entwicklungs- oder Schwellenland auf [13]. Die Gesundheitssysteme in diesen Ländern werden in den nächsten Jahren vor der schier unlösbaren Aufgabe stehen, die medizinische Versorgung dieser Patienten angemessen sicher zu stellen.

Die Entwicklungsländer stellen circa elf Prozent der globalen Bevölkerung. Aktuell entfällt auf diese Länder jedoch nur ein Anteil von einem Prozent der globalen pharmazeutischen Ausgaben [12]. Nur ein abgestimmtes Vorgehen der verschiedensten globalen Akteure und das Zurückstellen eigener Interessen wird es ermöglichen, diese Herausforderungen zu meistern.

Buruli Ulkus (Ulcus tropicum)Mycetom (Madurafuß)
Endemische Trepanomatose (Yaws)Drakunkulose (Medinawurm-Erkrankung)
Lepra (Morbus Hansen)Lymphatische Filariose
TrachomOnchozerkose (Flussblindheit)
Chagas-Krankheit (Amerikanische Geohelminthosen (Boden-übertragene
Trypanosomiasis)Helminthosen)
Schlafkrankheit (Humane AfrikanischeNahrungmittel-übertragene Trematodosen
Trypanosomiasis)(Erkrankungen durch Egel)
LeishmanioseSchistosomiasis (Bilharziose)
Dengue-Fieber und andere Arbovirus-Taenia solium (Schweinebandwurm) und
übertragene Erkrankungen Neurozystizerkose
Tollwut (Rabies)Zystische und alveoläre Echinokokkose
 (Hunde- und Fuchsbandwurm)


Verfasser/in:
Dr. med. Marco H. Schulze
Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universitätsmedizin Göttingen


Stephanie Aue
Pressestelle der ÄKN




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Literatur:

1. WHO. Integrating neglected tropical diseases into global health and development: fourth WHO report on neglected tropical diseases. Geneva: World Health Organi­zation; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO (http://www. who.int/neglected_diseases/resources/9789241565448/en/, letzter Zugriff: 14.05.2017).
2. Zylka-Menhorn V. Vernachlässigte Tropenkrankheiten: Bemerkenswerte Fortschritte. Dtsch Arztebl International 2017; 114: 839.
3. http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/
maio/12/COES-FEBRE-AMARELA-INFORME-40-Atualiza-o-em-11maio2017.pdf (letzter Zugriff: 14.05.2017).
4. Vainio J, Cutts F. Yellow Fever. 1998. WHO/EPI/GEN/98.11 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/64455/1/WHO_EPI_GEN_98.11.pdf (letzter Zugriff: 14.05.2017).
5. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/ yellow_fever_20130517/en/ (letzter Zugriff: 14.05.2017).
6. http://www.who.int/ith/updates/20160727/en/ (letzter Zugriff: 14.05.2017).
7. Wouthuyzen-Bakker M et al. Yellow fever in a traveller returning from Suriname to the Netherlands, March 2017. Euro surveillance 2017; 22. doi: 10.2807/1560-7917.es. 2017.22.11.30488


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