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nä 04/2017
aktualisiert am: 15.04.2017

 

  Recht

Notwendige Zusammenarbeit von Neurologen und Augenärzten bei Sehbeschwerden

Von Fall zu Fall: Aus der Praxis der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern


 


Kasuistik


Eine 40-jährige Patientin wurde vom 25. August bis 6. Oktober in einer Klinik für Psychosomatische Medizin stationär behandelt. Während des stationären Aufenthalts bemerkte die Patientin am 29. August eine akut aufgetretene und sich in den nächsten beiden Tagen verschlimmernde Sehbeeinträchtigung des rechten Auges. Diese wurde am 31. August von dem konsultierten Oberarzt der Neurologischen Klinik als dringend verdächtig auf eine Retrobulbärneuritis diagnostiziert und die stationäre Aufnahme in die Neurologische Klinik für den nächsten Tag vereinbart. Dort wurde die Patientin mit Cortison-Injektionen behandelt, am 6. September in die psychosomatische Klinik zurückverlegt und von dort am 6. Oktober entlassen.

Am 12. Oktober wurde vom weiterbehandelnden niedergelassenen Neurologen ein MRT des Gehirns und des Rückenmarks veranlasst, welches neben den bekannten zerebralen MS-Herden keine Hinweise auf aktuelle Entzündungsherde im Gehirn oder im N. opticus beiderseits ergab. Bei einer Kontrolluntersuchung des niedergelassenen Neurologen am 1. November bat die Patientin wegen fortbestehender Sehstörung des rechten Auges um eine überweisung zum Augenarzt. Bei der augenärztlichen Untersuchung am 9. November wurde als Ursache der einseitigen Sehverschlechterung eine Netzhautablösung diagnostiziert, die am 18. November in einer Augenklinik operativ behandelt wurde.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen


Im Schlichtungsverfahren beanstandet die Patientin, dass fehlerhaft unterlassen worden sei, die Netzhautablösung durch augenärztliche Untersuchung zeitnah festzustellen. Es sei ein Diagnose- und Behandlungsfehler zu vermuten, da als Ursache der akuten Sehverschlechterung fälschlich eine Retrobulbärneuritis im Rahmen ihrer MS angenommen und behandelt worden sei.

Stellungnahme der Klinik für Psychosomatische Medizin


Die Klinik für Psychosomatische Medizin teilte mit, dass die Pa­tientin sich in stationärer Behandlung befand wegen folgender Hauptdiagnosen: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, somatoforme autonome Funk­tionsstörung des Herz-Kreislaufsystems, Encephalomyeli­tis dis­seminata. Zusammenfassend, lasse sich kein Behandlungs­feh­ler einer nicht rechtzeitig erkannten Netzhautablösung nachweisen.

Stellungnahme der Klinik für Neurologie


Typische Symptome einer Netzhautablösung wie Lichtblitze oder andere entoptische Phänomene wie sogenannter Rußregen beziehungsweise fliegende Mücken (Mouches volantes) seien zu keinem Zeitpunkt angegeben worden. Aus neurologischer Sicht habe auch retrospektiv betrachtet zu keinem Zeitpunkt eine Veranlassung bestanden, an der Diagnose einer Retrobulbärneuritis rechts auf dem Boden der langjährigen multiplen Sklerose zu zweifeln, insbesondere angesichts des von der Patientin mehrfach bestätigten Ansprechens auf die hier gewählte entzündungshemmende Therapie, die bei einer Netzhautablösung nicht zu einer Verbesserung geführt hätte. Es stehe daher in Frage, ob überhaupt eine Fehldiagnose gestellt worden sei oder diese später als zweite Erkrankung aufgetreten sei.

Gutachten


Der neurologische Gutachter legt dar, dass bei der patientenseits beanstandeten Behandlung fehlerhaft versäumt worden sei, eine den ärztlichen Regeln entsprechende differenzialdiagnostische Abklärung der akut aufgetretenen erheblichen Sehkraftminderung des rechten Auges vorzunehmen. Mit rechtzeitiger Erkennung des auffälligen Augenhintergrunds durch den Neurologen wäre die Fehldiagnose einer Retrobulbärneuritis vermieden worden, die zutreffende Diagnose einer Netzhautablösung erwogen, jedenfalls sofort eine augenärztliche Untersuchung veranlasst worden. Das sechs Tage nach der stationären Entlassung aus der Psychosomatischen Klinik angefertigte MRT vom 12. Oktober belege eine ausgedehnte Netzhautablösung des rechten Auges und stelle bei fehlenden Entzündungsherden im Gehirn und im N. opticus die Diagnose einer Retrobulbärneuritis in Frage.

Die unzureichenden differenzialdiagnostischen Maßnahmen hätten zur irrtümlichen Diagnose einer Retrobulbärneuritis geführt. Die richtige Diagnose einer Netzhautablösung des rechten Auges sei nicht gestellt worden. Bei sorgfältigem Vorgehen in der damaligen Situation hätte der Fehler vermieden werden können. Welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen fehlerbedingt eingetreten sind, liege außerhalb des neurologischen Fachgebiets und bedürfe einer augenärztlichen Beurteilung.

Bewertung der Haftungsfrage


Die Schlichtungsstelle hat sich im Ergebnis dem Gutachten angeschlossen. Die Unterlassung ausreichender differenzialdiagnostischer Maßnahmen, hier vor allem die nicht erfolgte Spiegelung des Augenhintergrunds, war fehlerhaft. Es hätte eine zeitnahe Vorstellung beim Augenarzt erfolgen müssen. Bei unklaren Sehbeschwerden ist stets ein Augenarzt zu konsultieren (oder mit in die Behandlung einzubeziehen). Das Nichterkennen der gravierenden, neu aufgetretenen Sehstörung des rechten Auges war fehlerhaft.

Gesundheitsschaden


Bei korrektem Vorgehen hätte nach ärztlicher Erfahrung bei sofortiger Diagnose der Netzhautablösung mit noch zentraler Anlage der Makula als kleinster Eingriff eine reine Plombenaufnähung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einer vollständigen funktionellen Rehabilitation der Sehschärfe geführt. Nach Angabe des Augenarztes der Patientin hätte dies eine Sehschärfe von 0,8 bedeutet. Durch das fehlerhafte Vorgehen ist es zu folgenden zusätzlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen gekommen: Die erst am 17. November erfolgte Diagnose einer hochblasigen Netzhautablösung mit Herabsetzung der Sehschärfe auf Handbewegungen hatte einen glaskörperchirurgischen Eingriff mit Silikonölauffüllung des Auges und gleichzeitiger Linsenoperation notwendig gemacht. Die visuelle Rehabilitation einer über längere Zeit bestehenden hochblasigen Amotio ist unsicher. Die Sehschärfe am 29. Februar des Folgejahres wurde von der Klinik mit 0,1 unter Korrektur angegeben. Nach Silikonöltamponade ist ein weiterer glaskörperchirurgischer Eingriff notwendig und kann in der Regel erst sechs bis zwölf Monate nach der Operation durchgeführt werden.

Fazit


Sich nicht ungeprüft auf die einfachste Erklärung verlassen, son­dern weitere Erklärungsmöglichkeiten sorgfältig in Betracht ziehen.

Verfasser/in:
Prof. Dr. med. Dieter Schmidt
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Ärztliches Mitglied Schlichtungsstelle

PD Dr. med. Jörg Peter Harnisch
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen


Kerstin Kols
Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover



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